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ITEM 283
Diarrhée aiguë et déshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

- Diagnostiquer une diarrhée aiguë chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte.
- Diagnostiquer un état de déshydratation chez le nourrisson, l'enfant et l'adulte.
- Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

Diarrhées aiguës

  • Généralités

    • Définition

      • Plus de 3 selles liquides par jour pendant moins de 7 jours (adulte : 14j)
    • Epidémiologie

      • Première cause de mortalité pédiatrique dans les pays en voie de développement.
      • Problème de santé publique en France
    • Physiopathologie

      • Mécanismes mixtes
        • Non absorption des hydrates de carbone : fuite hydrique osmotique
        • Hypersécrétion par activation toxinique de l’adénylcyclase
      • Complications
        • Déshydratation : risque immédiat
        • Dénutrition : surtout avant 4 mois, risque différé
    • Etiologies

      • Diarrhées infectieuses
        • Virales
          • Rotavirus : N°1 en fréquence
          • Adénovirus
          • Autres virus moins fréquents, nombreux
        • Bactériennes ; contextes de TIAC
          • Entéro-toxiniques : E. Coli toxinique (ECET), Staph doré, Clostridium Perfringens
          • Entéro-invasifs : Salmonelle, Shigelle, Campylobacter, Yersinia, E. Coli invasif (ECEI)
      • Autres causes de diarrhées aiguës
        • Toute infection extra-digestive (ORL / urinaire)
        • APLV, aliments hyperosmotiques
        • Diarrhée aiguë post-antibiotiques
        • Invagination intestinale aiguë
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain : antécédents personnels et familiaux
      • Vaccinations
      • Dernier poids connu, croissance staturo pondérale
      • Prises
        • Alimentaires
          • Allaitement maternel ou artificiel
          • Diversification alimentaire, ancienneté d’introduction des aliments
        • Médicaments ; notamment antibiothérapie récente
      • Anamnèse
        • Voyage récent
        • Notion de contage (GEA virale) ou de cas similaires (TIAC)
      • Signes fonctionnels :
        • Aspect, fréquence, consistance des selles
        • Syndrome gastro-entéritique
        • Syndrome dysentérique
        • Syndrome cholériforme
      • Signes associés :
        • fièvre, vomissements, douleur abdominale, altération de l’état général, du contact, enfant grognon
    • Examen physique

      • Evaluer la déshydrataion
        • Evaluation de la perte de poids
          • Légère si < 5%
          • Modérée de 5 à 10%
          • Sévère au dessus de 10% + pli cutané persistant
          • Risque vital immédiat si > 15%
          • Rq. : attention au troisième secteur
        • Signes de déshydratation clinique
          • Extra-cellulaire : pli cutané, fontanelle déprimée, yeux cernés, signes d’hypovolémie
          • Intracellulaire : soif, sécheresse muqueuse, hypotonie oculaire, fébricule
      • Evaluation du retentissement : signes d’hypovolémie voire de choc
      • Signes prédictif d’un échec thérapeutique ambulatoire
        • Capacité à boire et à manger
        • Lien parental de mauvaise qualité
        • Echec d’un traitement par SRO
      • Orientation étiologique
        • Examen abdominal
          • Masse
          • Défense voire contracture
          • Météorisme, syndrome occlusif
        • Rechercher un foyer infectieux - sd. méningé, otite, angine, pneumopathie, infection urinaire, arthrite, etc.
      • Rq. : NPO de rechercher une macération du siège, risque d’escarre
    • Examens complémentaires

      • Diarrhée liquidienne sans signe de gravité : aucun
      • Tout patient hospitalisé
        • Ionogramme, urée, créatininémie, calcul du DFG
        • NFS albuminémie
      • Signes de gravité hémodynamique : GDS avec lactatémie
      • Diarrhée glairosanglante
        • NFS CRP
        • Hémocultures si fièvre
        • Coproculture systématique
      • Indications de coproculture - idem adulte
        • Retour de pays d’un pays tropical
        • Sd dysentérique (diarrhée glairo-sanglante)
        • Sepsis sévère ou choc
        • Diarrhée post-antibiotique
        • Contexte de TIAC
        • Diarrhée fébrile persistante > 3j de traitement médical
      • Orientation étiologique
        • Diarrhée liquidienne
          • VIRALE : Rotavirus surtout
          • Rarement : bactérienne endotoxinique : ECET, staph doré (TIAC), CP
        • Diarrhée glairo-sanglante
          • Diarrhée bactérienne entéro-invasive JPDC
          • Gastro entérite à Rotavirus toujours possible
    • Prise en charge

      • Modalités

        • Critères d’hospitalisation = critères de gravité
          • Nourrisson < 3 mois
          • Signes de gravité neurologique ou hémodynamique
          • Réalimentation & réhydratation orale impossibles
          • Mauvaise compliance parentale, lien familial fragile
          • Déshydratation
            • Echec de SRO si DEC modérée (5 - 10%)
            • Toute déshydratation sévère
        • Si aucun critère n’est présent : ambulatoire
      • Thérapeutique

        • Réhydratation adaptée à la perte de poids

          • PP < 5% : diarrhée avec déshydratation légère => en ambulatoire à tout âge sans distinction traitement identique :

            • SRO - Adiaryl

            • 1 sachet dans 200 mL d’eau

            • Apports fractionnés

            • Fréquemment après chaque épisode de selles

            • A volonté

          • PP entre 5 & 10%

            • SRO sur le lieu de consultation

            • Si succès RAD

            • Si échec hospitaliser + VVP pour réhydratation intraveineuse

          • PP > 10%

            • Remplissage par sérum salé iso 20mL/kg sur 20 min

            • Rééquilibration hydro-électrique adaptée au ionogramme plasmatique

        • Réalimentation précoce à H6 systématique

          • Allaitement maternel : poursuivre

          • Allaitement artificiel

            • Nourrisson < 4 mois : hydrolysat de protéines de LV x 3S

            • Nourrisson > 4 mois : lait sans lactose x 2S

          • Alimentation diversifiée : régime antidiarrhéique (pomme, banane, riz, etc.)

        • Antibiothérapie

          • Indications restreintes
            • Diarrhée invasive sévère : glairo-sanglante + fièvre élevée
            • Diarrhée invasive au retour d’une zone tropicale

            • Diarrhée dans l’entourage immédiat d’une shigellose avérée

            • Diarrhée avec Shigelle ou Salmonelle sp. en coproculture

          • Modalités : variable selon le germe
            • Azithromycine 3 à 5j dose adaptée au poids en première ligne

            • PO sauf si impossible, immunodépression ou sepsis sévère

            • Alternatives : Ceftriaxone, Ciprofloxacine
        • Traitement symptomatique

          • Antidiarrhéique
            • Anti-sécrétoire : Rocécadotril - Tiorfan

              • 1,5 mg/kg/j PO

              • Sachets de 10 ou 30 mg ; diluer dans de l’eau

            • Ralentisseur du transit : Lopéramide - Imodium

              • 0,03 mg/kg/j PO

              • Solution buvable avant 8 ans, puis gélules de 2 mg

              • Contre indiqué avant 2 ans

          • Antipyrétique
            • Paracétamol 15 mg/kg/6h PO

            • Mesures physiques de lutte contre l’hyperthermie

      • Mesures associées au traitement

        • Eviction du lieu de garde & hygiène si viral
        • Annotation du carnet de santé
        • Education thérapeutique des parents
        • DO si TIAC
        • Rq. il existe un vaccin pour le Rotavirus AMM depuis 2006. Pas de programme de vaccination à ce stade.
      • Surveillance

        • Immédiate

          • Paramètres vitaux

          • Poids et diurèse toutes les 6 heures

          • Nombre de vomissements et de selles 

         


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