Diarrhées aiguës

• Généralités

  • Définition

    • Plus de 3 selles liquides par jour pendant moins de 7 jours (adulte : 14j)

  • Epidémiologie

    • Première cause de mortalité pédiatrique dans les pays en voie de développement.
    • Problème de santé publique en France

  • Physiopathologie

    • Mécanismes mixtes
    • Non absorption des hydrates de carbone : fuite hydrique osmotique
    • Hypersécrétion par activation toxinique de l’adénylcyclase
    • Complications
    • Déshydratation : risque immédiat
    • Dénutrition : surtout avant 4 mois, risque différé

  • Etiologies

    • Diarrhées infectieuses
    • Virales
    • Rotavirus : N°1 en fréquence
    • Adénovirus
    • Autres virus moins fréquents, nombreux
    • Bactériennes ; contextes de TIAC
    • Entéro-toxiniques : E. Coli toxinique (ECET), Staph doré, Clostridium Perfringens
    • Entéro-invasifs : Salmonelle, Shigelle, Campylobacter, Yersinia, E. Coli invasif (ECEI)
    • Autres causes de diarrhées aiguës
    • Toute infection extra-digestive (ORL / urinaire)
    • APLV, aliments hyperosmotiques
    • Diarrhée aiguë post-antibiotiques
    • Invagination intestinale aiguë

• Diagnostic

  • Interrogatoire

    • Terrain : antécédents personnels et familiaux
    • Vaccinations
    • Dernier poids connu, croissance staturo pondérale
    • Prises
    • Alimentaires
    • Allaitement maternel ou artificiel
    • Diversification alimentaire, ancienneté d’introduction des aliments
    • Médicaments ; notamment antibiothérapie récente
    • Anamnèse
    • Voyage récent
    • Notion de contage (GEA virale) ou de cas similaires (TIAC)
    • Signes fonctionnels :
    • Aspect, fréquence, consistance des selles
    • Syndrome gastro-entéritique
    • Syndrome dysentérique
    • Syndrome cholériforme
    • Signes associés :
    • fièvre, vomissements, douleur abdominale, altération de l’état général, du contact, enfant grognon

  • Examen physique

    • Evaluer la déshydrataion
    • Evaluation de la perte de poids
    • Légère si < 5%
    • Modérée de 5 à 10%
    • Sévère au dessus de 10% + pli cutané persistant
    • Risque vital immédiat si > 15%
    • Rq. : attention au troisième secteur
    • Signes de déshydratation clinique
    • Extra-cellulaire : pli cutané, fontanelle déprimée, yeux cernés, signes d’hypovolémie
    • Intracellulaire : soif, sécheresse muqueuse, hypotonie oculaire, fébricule
    • Evaluation du retentissement : signes d’hypovolémie voire de choc
    • Signes prédictif d’un échec thérapeutique ambulatoire
    • Capacité à boire et à manger
    • Lien parental de mauvaise qualité
    • Echec d’un traitement par SRO
    • Orientation étiologique
    • Examen abdominal
    • Masse
    • Défense voire contracture
    • Météorisme, syndrome occlusif
    • Rechercher un foyer infectieux - sd. méningé, otite, angine, pneumopathie, infection urinaire, arthrite, etc.
    • Rq. : NPO de rechercher une macération du siège, risque d’escarre

  • Examens complémentaires

    • Diarrhée liquidienne sans signe de gravité : aucun
    • Tout patient hospitalisé
    • Ionogramme, urée, créatininémie, calcul du DFG
    • NFS albuminémie
    • Signes de gravité hémodynamique : GDS avec lactatémie
    • Diarrhée glairosanglante
    • NFS CRP
    • Hémocultures si fièvre
    • Coproculture systématique
    • Indications de coproculture - idem adulte
    • Retour de pays d’un pays tropical
    • Sd dysentérique (diarrhée glairo-sanglante)
    • Sepsis sévère ou choc
    • Diarrhée post-antibiotique
    • Contexte de TIAC
    • Diarrhée fébrile persistante > 3j de traitement médical
    • Orientation étiologique
    • Diarrhée liquidienne
    • VIRALE : Rotavirus surtout
    • Rarement : bactérienne endotoxinique : ECET, staph doré (TIAC), CP
    • Diarrhée glairo-sanglante
    • Diarrhée bactérienne entéro-invasive JPDC
    • Gastro entérite à Rotavirus toujours possible

• Prise en charge

  • Modalités

    • Critères d’hospitalisation = critères de gravité
    • Nourrisson < 3 mois
    • Signes de gravité neurologique ou hémodynamique
    • Réalimentation & réhydratation orale impossibles
    • Mauvaise compliance parentale, lien familial fragile
    • Déshydratation
    • Echec de SRO si DEC modérée (5 - 10%)
    • Toute déshydratation sévère
    • Si aucun critère n’est présent : ambulatoire

  • Thérapeutique

    • Réhydratation adaptée à la perte de poids

    • PP < 5% : diarrhée avec déshydratation légère => en ambulatoire à tout âge sans distinction traitement identique :

    • SRO - Adiaryl

    • 1 sachet dans 200 mL d’eau

    • Apports fractionnés

    • Fréquemment après chaque épisode de selles

    • A volonté

    • PP entre 5 & 10%

    • SRO sur le lieu de consultation

    • Si succès RAD

    • Si échec hospitaliser + VVP pour réhydratation intraveineuse

    • PP > 10%

    • Remplissage par sérum salé iso 20mL/kg sur 20 min

    • Rééquilibration hydro-électrique adaptée au ionogramme plasmatique

    • Réalimentation précoce à H6 systématique

    • Allaitement maternel : poursuivre

    • Allaitement artificiel

    • Nourrisson < 4 mois : hydrolysat de protéines de LV x 3S

    • Nourrisson > 4 mois : lait sans lactose x 2S

    • Alimentation diversifiée : régime antidiarrhéique (pomme, banane, riz, etc.)

    • Antibiothérapie

    • Indications restreintes

    • Diarrhée invasive sévère : glairo-sanglante + fièvre élevée

    • Diarrhée invasive au retour d’une zone tropicale

    • Diarrhée dans l’entourage immédiat d’une shigellose avérée

    • Diarrhée avec Shigelle ou Salmonelle sp. en coproculture

    • Modalités : variable selon le germe

    • Azithromycine 3 à 5j dose adaptée au poids en première ligne

    • PO sauf si impossible, immunodépression ou sepsis sévère

    • Alternatives : Ceftriaxone, Ciprofloxacine

    • Traitement symptomatique

    • Antidiarrhéique

    • Anti-sécrétoire : Rocécadotril - Tiorfan

    • 1,5 mg/kg/j PO

    • Sachets de 10 ou 30 mg ; diluer dans de l’eau

    • Ralentisseur du transit : Lopéramide - Imodium

    • 0,03 mg/kg/j PO

    • Solution buvable avant 8 ans, puis gélules de 2 mg

    • Contre indiqué avant 2 ans

    • Antipyrétique

    • Paracétamol 15 mg/kg/6h PO

    • Mesures physiques de lutte contre l’hyperthermie

  • Mesures associées au traitement

    • Eviction du lieu de garde & hygiène si viral
    • Annotation du carnet de santé
    • Education thérapeutique des parents
    • DO si TIAC
    • Rq. il existe un vaccin pour le Rotavirus AMM depuis 2006. Pas de programme de vaccination à ce stade.

  • Surveillance

    • Immédiate

    • Paramètres vitaux

    • Poids et diurèse toutes les 6 heures

    • Nombre de vomissements et de selles