Diverticulose, diverticulite aiguë

• Généralités

  • Définition

    • Diverticule : hernie de la muqueuse et de la sous-muqueuse à travers une zone de faiblesse de la musculeuse du côlon
    • Diverticulose : état asymptomatique caractérisé par la présence de diverticules du côlon
    • Diverticulite : inflammation ou infection d’un diverticule
    • Diverticulite compliquée : abcès, fistules, péritonites d’origine diverticulaire, sténoses
    • Maladie diverticulaire : diverticulite, diverticulite compliquée, hémorragie diverticulaire

  • Epidémiologie

    • Incidence : < 10 % avant 40 ans, 50% après 40 ans, > 80% après 80ans
    • Sex-ratio =1

  • Physiopathologie

    • La physiopathologie imparfaitement comprise, les facteurs favorisants probables sont :
    • Altération du tissu conjonctif (vieillissement, maladies du collagène)
    • Âge
    • Constipation chronique
    • Régime pauvre en fibres
    • Histoire naturelle
    • Formation de diverticules = diverticulose
    • Complètement asymptomatiques en l’absence de complication
    • Découverte fortuite possible sur TDM ou coloscopie pour un autre motif
    • Découverte à la faveur d’un épisode de maladie diverticulaire

• Diagnostic

  • Diverticulose

  • Clinique : asymptomatique
  • Biologie : normale
  • Imagerie : images d’addition sacciformes au dépens de la paroi colique surtout gauche (sur examen réalisé pour une autre raison = découverte fortuite)

  • Diverticulite

  • Clinique : défense en fosse iliaque gauche + fièvre + TR douloureux +/- troubles du transit, signes fonctionnels urinaires
  • Biologie : syndrome inflammatoire franc
  • Imagerie : TDM abdominale injectée avec opacification colique - elle est INDISPENSABLE et SYSTÉMATIQUE, elle confirme le diagnostic de diverticulite, élimine un diagnostic différentiel, recherche des complications
  • Diverticules/diverticulose sous-jacente : images d’addition sacciformes
  • Inflammation d’un (ou de plusieurs) diverticule(s)
  • épaississement pariétal > 4mm
  • infiltration de la graisse péri-colique et du méso-colon
  • Recherche de complications locales
  • perforation : pneumo-péritoine / fuite de PdC dans le péritoine
  • fistule : pneumo-vessie (air dans la vessie)
  • abcès : masse à centre non réhaussé par le PdC
  • sténose : diminution de calibre colique par inflammation
  • Attention : coloscopie contre-indiquée (risque de perforation)

• Evolution

  • Histoire naturelle

    • Diverticulose : ne se complique que dans 10-25% des cas (donc ne justifie pas d’une colectomie prophylactique systématique)
    • Diverticulite : favorable sous traitement, le risque de récidive est mal connu
    • Diverticulite compliquée : haut risque de récidive

  • Complications

    • Hémorragie diverticulaire : tout diverticule se forme au dépens d’une zone de faiblesse de la paroi colique, ces zones sont situées au niveau des artères issues du méso et traversant la musculeuse pour aller irriguer la muqueuse, les vaisseaux droits, ou vasa recta ; tout diverticule est donc à haut risque hémorragique.
    • Diverticulite simple (stade 0 de Hinchey)
    • Diverticulites compliquées
    • Infectieuses = classification de Hinchey
    • Stade I : abcès péri-colique
    • Stade II : abcès pelvien (ou péritonite localisée)
    • Stade III : péritonite généralisée purulente
    • Stade IV : péritonite stercorale
    • Fistules : colo-vésicale (50% des fistules), colo-vaginale, colo-cutanée, iléo-colique
    • Sténose et syndrome occlusif

• Prise en charge

  • Diverticulose

  • Pas de traitement curatif
  • Pas de traitement préventif : on conseille classiquement un régime riche en fibre dont l’efficacité en prévention primaire n’est pas démontrée, et dont l’efficacité en prévention secondaire est surtout liée à la diminution de la constipation
  • Pas de surveillance spécifique
  • Information et éducation du patient sur les complications potentielles

  • Diverticulite non compliquée

  • Urgence médicale
  • Ambulatoire (sauf complication ou mauvaise tolérance)
  • Rappel : la TDM est indispensable et systématique
  • Mise en condition
  • Régime sans résidu à poursuivre pendant 7 jours
  • Arrêt des AINS/corticoïdes
  • Traitement symptomatique
  • Poche de glace sur la FIG
  • Antalgique, anti-spasmodique
  • Traitement curatif = antibiothérapie (note : elle est de plus en plus remise en cause dans la diverticulite simple mais reste indiquée pour le moment)
  • probabiliste contre germes digestifs bas (entérocoque, entérobactéries dont la plupart des BGN, anaérobies)
  • amoxicilline + ac. clavulanique PO pendant 7-10j
  • Traitement préventif secondaire : AUCUN
  • pas d’indication à une chirurgie prophylactique si diverticulite simple
  • inefficacité du régime riche en fibres (ne le dispense pas pour autant pour d’autres raisons)
  • Surveillance
  • consultation à H48-72 : hostalisation et TDM injectée si pas d’amélioration
  • coloscopie à 6 semaines
  • Education
  • CI relative des AINS/corticoïdes (CI absolue lors des poussées)
  • Risque de récidive : environ 25%

  • Diverticulites compliquées

  • Urgence médico-chirurgicale
  • Hospitalisation systématique
  • Mise en condition
  • Régime sans résidu à poursuivre pendant 7j
  • Arrêt des AINS/corticoïdes
  • VVP et RHE
  • Traitement symptomatique
  • Poche de glace sur la FIG
  • Antalgique, anti-spasmodique
  • Traitement médical = antibiothérapie probabiliste
  • amoxicilline + ac. clavulanique OU C3G + métronidazole OU ofloxacine + métronidazole, IV avec relai PO pendant 7-10j
  • Traitement étiologique chirurgical - cf traitement des complications
  • Traitement préventif secondaire - chirurgie prophylactique à distance (à 2-3 mois) si non réalisée en urgence
  • Surveillance - hospitalière classique et coloscopie à 6 semaines
  • Education
  • CI relative des AINS/corticoïdes (CI absolue lors des poussées)
  • Risque de récidive : environ 25%

  • Traitement des complications

  • Modalités

  • Méthodes chirurgicales
  • résection-anastomose sigmoïdienne emportant la charnière recto-sigmoïdienne
  • à froid à distance (2-3mois) ou à chaud en urgence
  • avec ou sans stomie d’amont de protection
  • segmentaire ou totale
  • analyse anatomopathologique systématique
  • Hartmann : sigmoïdectomie avec fermeture du moignon rectal et colostomie iliaque gauche
  • Méthodes interventionnelles
  • drainage radiologique d’un abcès
  • coloscopie interventionnelle
  • embolisation radiologique d’une hémorragie

  • Traitement étiologique par complication

  • Abcès (stades I et II de Hinchey)
  • < 5 cm : traitement médical suffisant
  • > 5 cm : drainage radiologique et résection-anastomose à froid
  • en cas d’échec : résection-anastomose en urgence
  • Péritonite généralisée (stade III de Hinchey) = résection-anastomose en urgence
  • Péritonite stercorale (stade IV de Hinchey) = Hartmann en urgence
  • Sténose colique
  • non occlusive : coloscopie avec biopsies (diagnostic différentiel) puis resection-anastomose à froid
  • occlusive : résection-anastomose en urgence avec stomie de décharge
  • Fistule = résection-anastomose à froid
  • Hémorragie diverticulaire
  • Se présente sous la forme d’une hémorragie digestive dont l’algorithme diagnostique et la prise en charge en urgence sont traités dans l’item correspondant (cf. item 350)
  • Traitement étiologique
  • radio-embolisation ou coloscopie avec geste d’hémostase
  • en 2nd intention : colectomie d’hémostase segmentaire si hémorragie localisée, totale sinon

  • Traitement chirurgical prophylactique

  • Indications

  • Après une première poussée compliquée : abcès, fistule
  • Après la première poussée chez un patient
  • Immunodéprimé
  • Traité par AINS, corticoïdes voire immunosuppresseur au long cours
  • Après la deuxième poussée dans le cas général

  • Modalités

  • A froid, 2 à 3 mois après la poussée
  • Après coloscopie totale pour éliminer un cancer ou un polype
  • Résection sigmoïdienne emportant la charnière recto-sigmoïdienne
  • Anastomose dans le même temps sans stomie d’amont