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ITEM 285
Pathologie hémorroïdaire

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une pathologie hémorroïdaire.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.

La maladie hémorroïdaire est l’affection la plus fréquemment rencontrée en proctologie. Vous trouverez dans cette fiche les modalités de prise en charge de ses principales complications.

Pathologie hémorroïdaire

  • Généralités

    • Définition

      • Hémorroïdes : formations vasculaires présentes au niveau de la marge anale & du canal anal dès la vie embryonnaire chez tous les individus
      • Pathologie hémorroïdaire : expression symptomatique d’une atteinte des paquets hémorroïdaires, variable selon les paquets atteints
        • Hémorroïdes externes : thrombose le plus souvent
        • Hémorroïdes internes : prolapsus ou saignement le plus souvent
    • Anatomie

      • Hémorroïdes internes : sous muqueuses, au dessus de la ligne pectinée
      • Hémorroïdes externes : sous cutanées, au dessous de la ligne pectinée
      • Le rôle des hémorroïdes est mal connu. Elles participent à la continence fine, assurant 20% de la pression anale de repos
    • Epidémiologie

      • Prévalence mal connue mais importante
      • Terrain : 45-65 ans
      • Sex ratio = 1
    • Facteurs de risque

      • Constipation chronique
      • Post-partum
  • Diagnostic

    • Pathologie des hémorroïdes externes

      • Thrombose
        • Signes fonctionnels : Douleur anale aiguë, intense et permanente, non rythmée par la défécation, le plus souvent insomniante
        • Signes physiques : tuméfaction ferme, unique ou multiple, bleutée, douloureuse spontanément et à la palpation, associée à une réaction oedémateuse
        • Trois évolutions possibles, toutes bénignes
          • Guérison (involution spontanée)
          • Ulcération (issue de la thrombose par la peau)
          • Marisque (cicatrisation avec réaction fibreuse)
    • Pathologie des hémorroïdes internes

      • Rectorragies
        • Sang artériel, extériorisé à la défécation, tâchant le papier
        • Cède spontanément
      • Prolapsus hémorroïdaire
        • Extériorisation des hémorroïdes internes à travers l’orifice anal
        • Peut concerner un, deux ou les trois paquets hémorroïdaires
        • Sensation de “boule” anale
    • Manifestations cliniques plus rares

      • Crise fluxionnaire
        • Intéresse les hémorroïdes internes ou externes
        • Suite à un excès de table ou à un épisode de diarrhée
        • Sensation de pesanteur ou de tension douloureuse rythmée par la défécation
        • Absence de thrombose objectivable
      • Thrombose hémorroïdaire interne
    • Diagnostics différentiels

      • Devant une rectorragie : CCR, cancer anal
      • Devant une crise douloureuse anale : abcès, fissure, IST (herpès)
      • Devant un prolapsus : prolapsus rectal (muqueuse rosée, pils concentriques, 5 à 15 cm)
  • Prise en charge

    • Thrombose hémorroïdaire externe

      • Traitement médical en cure courte (7 jours)
        • antalgique PO (paracétamol 1g/6h)
        • anti-inflammatoire PO (AINS, voire corticoïde)
        • veinotonique PO (diosmine)
        • régulateur du transit : laxatif PO (osmotique ou mucilage)
        • topiques locaux (crème ou suppositoire type Proctolog®)
        • si échec : incision sous AL
    • Maladie hémorroïdaire interne

      • si gène minime, abstention thérapeutique
      • si échec (ou gène forte), traitement médical
        • cure courte identique à celle de la thrombose externe
      • si échec, traitement instrumental
        • méthodes :
          • ligature élastique
          • photocoagulation infra-rouge
          • injections sclérosantes
          • cryothérapie
        • antibioprophylaxie systématique
        • information du patient : non curatif, récidive probable, risques (infection, douleur, chute d’escarre)
      • si échec, traitement chirurgical
        • méthodes :
          • hémorroïdectomie pédiculaire (technique de Milligan et Morgan)
          • hémorroïdopexie
          • ligature des artères hémorroïdales sous contrôle Doppler
        • antibioprophylaxie systématique
        • information du patient : récidive possible, cicatrisation longue (40-70j), risques (incontinence)

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