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ITEM 305
Tumeurs du pancréas

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une tumeur du pancréas

L’adénocarcinome pancréatique représente 90% des tumeurs solides pancréatiques. La maladie est souvent diagnostiquée tardivement (expression clinique pauvre) expliquant le pronostic très péjoratif : 5% de survie à 5 ans tout stade confondu. Le seul traitement curatif est la chirurgie, associée à une chimiothérapie adjuvante. Le bilan repose sur la TDM thoraco-abdomino pelvienne et l'analyse anatomopathologique de la pièce opératoire. Quand la tumeur n'est pas résécable, la biopsie est indispensable en vue d'une chimiothérapie palliative. 

Les autres tumeurs pancréatiquent regroupent les tumeurs kystiques et les tumeurs endocrines. Elles peuvent être associées ou non à une hypersécrétion hormonale, et présenter ou non des critères de malignité.

Adénocarcinome du pancréas

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Le plus fréquent et le plus grave parmi les tumeurs du pancréas
      • 5000 nouveaux cas par an en France (HAS 2010)
      • Pronostic très sombre (souvent découvert stade tardif)
        • 5% de survie à 5 ans tous stades confondus
        • Médiane de survie : 13 à 18 mois si réséqué (20% des cas), 6 à 9 mois au stade métastatique
        • 5ème cause de décès par cancer digestif
      • Sex Ratio environ 1/1
      • Age moyen 60-70 ans
      • Facteurs favorisants
        • Tabac
        • Antécédents familiaux de cancer du pancréas
        • Pancréatite chronique
        • Diabète
      • Pas de dépistage systématique
    • Anatomopathologie

      • Adénocarcinome ductulaire provenant des canaux excréteurs
      • Localisation
        • Tête +++ 60%
        • Corps 15%
        • Queue 10%
        • Diffuse 15%
      • Extension
        • Loco-régionale = estomac, duodénum, artère coeliaque ou artère mésentérique supérieure, péritoine, voies biliaires
        • Lymphatique = coeliaque, splénique
        • Hématogène, premier site métastatique au foie
  • Diagnostic

    • Clinique

      • Signes révélateurs communs
        • AEG : amaigrissement massif et rapide
        • Apparition récente ou déséquilibre d’un diabète
        • Poussée de pancréatite aigue (10% des cas)
      • Tumeur de la tête
        • Ictère, apparition progressive, continu, sans rémission ni fièvre (évoque tumeur de la tête avec obstruction de la voie biliaire principale)
        • Grosse vésicule palpable (signe de Courvoisier)
        • Douleurs abdominale : épigastrique, transfixiante (“solaire”), d’intensité progressivement croissante
      • Tumeur de la queue
        • Masse de l’hypochondre gauche mais rarement rencontré en pratique
      • Selon l'envahissement
        • Hépatomégalie, adénopathies, nodules de carcinose péritonéale, ascite
        • Douleurs osseuses, signes respiratoires
        • Complications révélatrices (cf. infra)
      • Syndrome paranéoplasique
        • Fièvre
        • MTEV ++
        • Syndrome de Weber-Christian
        • Neuropathie périphérique
        • Diarrhée motrice
    • Examens complémentaires

      • Biologie
        • Bilan d’hémostase (carence en vit K ; malabsorption des vitamines liposolubles liée à la cholestase chronique)
          • NPO corriger hypovitaminose K avant tout geste invasif
        • Glycémie à jeun (rechercher diabète secondaire ou aggravation d’un diabète connu)
        • Albuminémie, préalbuminémie (dénutrition mixte : maladie cancéreuse + malabsorption)
        • Marqueur tumoral : CA 19.9 inutile au diagnostic, peut être mesuré pour le suivi
      • Imagerie
        • Echographie abdominale
          • Masse hypoéchogène, mal limitée
          • Préciser les rapports avec les organes de voisinage (voies biliaires, vésicule, Wirsung, vaisseaux)
          • Rechercher des métastases / des adénopathies
        • TDM thoraco-abdominale sans et avec injection : systématique
          • Masse hypodense non réhaussée
          • Dilatation des VB & du Wirsung
          • Atrophie du parenchyme
          • Evaluation de la résécabilité
            • Adénopathies
            • Présence de métastases (hépatiques, pulmonaires)
            • Envahissement de l’artère mésentérique supérieure (ou du tronc coeliaque)
        • Echo-endoscopie
          • Réalisée en deuxième intention, en cas de doute sur la résécabilité tumorale après le bilan TDM
          • Permet  cytoponction de la lésion (cf indications au diagnostic histologique)
          • Mise en place d’une endoprothèse
            • prise en charge symptomatique de l’ictère
            • Indication formelle si ictère compliqué (angiocholite, prurit très invalidant…)
        • Place du diagnostic histologique
          • Pas d’indication si aspect TDM tumoral typique + tumeur résécable et malade opérable
          • Indispensable avant tout traitement par radio ou chimiothérapie :
            • Devant toute tumeur non résécable (> 80 % des cas)
            • En cas de traitement néo-adjuvant
          • Proposé en cas de doute diagnostique (pancréatite atypique...).
          • Modalités : cytoponction pancréatique à l’aiguille fine, guidage écho endoscopique sous AG
          • Si métastase(s) hépatique(s) : préférer biopsies hépatiques sous AL (toujours prélever le site le plus accessible)
  • Evolution

    • Complications

      • Compression d’un organe de voisinage : voies biliaires ou duodénum
      • Envahissement des vaisseaux mésentériques
      • Métastases (foie, poumons, os, cerveau, péritoine)
      • Poussée de pancréatite aigue
      • Insuffisance pancréatique (diabète secondaire ou malabsorption)
      • Hémorragie digestive (ulcération duodénale + trouble de l’hémostase)
      • Infiltration des plexus nerveux coeliaques : douleurs solaires
    • Pronostic

      • 5% de survie globale à 5 ans
      • 20 % de survie à 5 ans si tumeur réséquée
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Mesures communes - patient d'oncologie
        • RCP, consultation d'annonce, information claire loyale & appropriée
        • 100% ALD 30 soutien psychologique
        • Proposition thérapeutique dans le cadre d’un plan personnalisé de soins
        • Soutien psychologique
      • Toujours garder à l’esprit :
        • Prise en charge nutritionnelle
        • Prise en charge de la douleur
        • Préservation de la qualité de vie
    • Thérapeutique

      • Tumeur résécable
        • 1. Exploration : confirmation diagnostique et de résécabilité au cours de la chirurgie
        • 2. Résection
          • Duodénopancréatectomie céphalique, avec triple anastomose digestive, biliaire, pancréatique
          • Si tumeur finalement non résécable (constatation per opératoire) : double dérivation bilio digestive
          • Splénopancréatectomie gauche si tumeur du corps ou de la queue
        • 3. Traitement adjuvant
          • Chimiothérapie systématique, 5-FU acide folinique
          • Radiothérapie si les marges d’exérèse envahies
      • Tumeur jugée non résécable
        • Patient opérable => radiochimiothérapie néoadjuvante
        • Patient inopérable =>  démarche palliative chimiothérapie à base de 5-FU
      • Contre indications à la chirurgie curative
        • Mauvais état général
        • Présence de métastase / carcinose péritonéale / ADP à distance
        • Envahissement de la mésentérique supérieure / du tronc coeliaque / de l’aorte
      • Traitement palliatif : tout adénocarcinome M+ du pancréas
        • Prise en charge de la douleur ; antalgie voire radiothérapie palliative & alcoolisation des nerfs splanchniques
        • Drainage biliaire si ictère ++
          • Mise en place d’une endoprothèse biliaire
          • Voire dérivation chirurgicale si tumeur inextricable
        • Correction de l’hypovitaminose K
        • Prise en charge adaptée si compression duodénale (endoscopie + dérivation chirurgicale)
    • Surveillance

      • Surveillance clinique régulière chez le patient opéré asymptomatique
      • Rester vigilant chez le non opéré : signe d'obstruction des VB ou d'infection - syndrome de cholestase (ictère, prurit) signes d'angiocholites (fièvre, frissons) => drainage en urgence
      • Pas d’examen systématique
      • Glycémie à jeun / 2 ans si résection

Autres tumeurs pancréatiques

  • Tumeurs kystiques

    • Pseudo-kystes

      • Séquelles de poussées de pancréatite
      • 90% des tumeurs kystiques du pancréas
    • Cystadénomes (chez la femme d’âge mûr)

    • Cystadénocarcinome

      • Mucineux, rarement séreux
      • Diagnostic
        • Douleur abdominale solaire + AEG
        • Masse abdominale palpable
        • Marqueurs ACE & CA 19.9
        • Tumeur kystique aux parois épaisses & végétations intra-kystiques
      • Traitement = résection chirurgicale avec curage ganglionnaire
    • TIPMP (Tumeur Intracanalaire Papillaire & Mucineuse du Pancréas)

      • Anatomopathologie
        • Tumeur de l’épithélium canalaire hypersécrétrice de mucus
        • Type C2 = canaux secondaires seulement
        • Type C1 = touche le Wirsung = risque de dégénérer
      • Localisation
        • Céphalique
      • Diagnostic
        • Données cliniques
          • Homme > 60 ans
          • Signes fonctionnels = poussées de pancréatites aiguës, douleurs abdo, stéatorrhées, diabète secondaire
          • Signes physiques = ictères & rarement masse palpable
        • Imagerie
          • TDM abdominale
            • Dilatation du Wirsung / des canaux secondaires
            • Atrophie du parenchyme en amont
            • Parfois calcifications des bouchons de mucus
          • Wirsungo-IRM
            • Dilatation des canaux avec hypoT1 & hyperT2
            • Réhaussement pariétal
            • Sensible pour mettre en évidence une communication avec le Wirsung ++
          • Echo-endoscopie
            • Diagnostic positif + type de tumeur
            • Recherche de nodules muraux
      • Principes du traitement
        • Résection chirurgicale de la lésion pour les TIPMP C1 ou C2 de grande taille
        • Traitement conservateur avec surveillance IRM : pour les non opérables ou les asymptomatiques à faible risque de dégénérescence
  • Tumeurs endocrines

    • Anatomopathologie

      • Tumeurs fonctionnelles ou non fonctionnelles
      • Fonctionnelles = sécrétrices d’hormones avec expression clinique
        • Insulinome
        • Gastrinome
        • VIPome
        • Glucagonome
        • Somatostatinome
    • Diagnostic

      • Clinique
        • Tumeurs non fonctionnelles = asymptomatiques par définition
        • Tumeurs fonctionnelles
          • Insulinome : hypoglycémies organiques + prise de poids (triade de Whipple)
          • Gastrinome : Sd de Zollinger Ellison
          • VIPome : diarrhée hydrique avec dénutrition & déshydratation
          • Glucagonome : érythème nécrotique migrateur
          • Somatostatinome : insuffisance pancréatique, lithiase vésiculaire
      • Paraclinique
        • Biologie
          • Marqueur commun = chromogranine A
          • Dosages hormonaux spécifiques
            • Insulinome = glycémie veineuse + insuline + peptide C pendant le jeûne
            • VIPome = hyperVIPémie + hypokaliémie
            • Glucagonome = somatostatine augmentée, diabète, dénutrition
            • Somatostatinome = somatostatine augmentée (mais non spécifique)
        • Imagerie
          • Echographie abdominale
          • TDM abdominale
          • IRM abdominale
          • Echo-endoscopie
          • Scintigraphie = Octréoscan
      • Critères prédictifs de malignité des tumeurs endocrines
        • Tumeur > 6 cm
        • Tumeur non-fonctionnelle
        • Gastrinome > VIPome > insulinome
        • Envahissement vasculaire, index mitotique élevé
      • Traitement
        • Traitement médical symptomatique selon la sécrétion
        • Exérèse chirurgicale de la lésion
        • Recherche de NEM 1 ou de VHL

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