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ITEM 306
Tumeurs du poumon, primitives et secondaires

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une tumeur du poumon primitive et secondaire
  • Planifier le suivi du patient

Le cancer bronchopulmonaire est une pathologie fréquente qui s’accompagnent d’une grande morbimortalité. Les tumeurs primitives concernent principalement les patients fumeurs et/ou soumis à des expositions professionnelles à risque. Tout symptôme respiratoire doit attirer l’attention chez un fumeur de plus de 40 ans et faire évoquer un cancer bronchopulmonaire. La confirmation diagnostique est histologique : on distingue les carcinomes bronchiques non à petites cellules (adénocarcinomes, carcinome épidermoïde) et les carcinomes à petites cellules, qui présentent des caractéristiques de traitement spécifiques (indications à connaître). Le choix de la thérapeutique (chirurgie, chimiothérapie, radiothérapie) dépendra donc du type histologique, mais aussi des résultats du bilan d’extension et des caractéristiques du patient (opérabilité). Le sevrage tabagique reste bénéfique à tous les stades de la maladie et demeure indispensable.

Cancer broncho-pulmonaire primitif

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Fréquent
        • 40 000 nouveaux cas/an
        • 4e cancer après le cancer du sein, le cancer colorectal, le cancer de la prostate
        • 2e cancer de l’homme, 3e de la femme
      • Mortalité
        • 1e cause de décès par cancer
        • 29 000 décès par an
    • Facteurs de risque

      • Tabagisme +++
        • Actif : 90% des CBP de l’homme fumeur
        • Passif : 25% des CBP des non fumeurs
      • Facteurs génétiques
        • Mutations EGFR
        • Translocation EML4ALK
        • A rechercher pour les adénocarcinomes (ADK) relevant d’une chimiothérapie (cf. infra)
      • Carcinogènes professionnels
        • Amiante
          • Rôle sous estimé (facteur confondant : tabac)
          • 15% des CBP
          • Enquête professionnelle systématique
          • Rôle multiplicatif avec le tabac : chez un fumeur exposé à l’amiante, le risque relatif (RR) est de 50 vs 5 pour le non fumeur exposé à l’amiante
        • Autres : moins fréquents
    • Modes de révélation

      • Infections respiratoires basses à répétition ++
        • Résistantes aux antibiotiques
        • Récidivant dans le même territoire ++
      • Fracture sur os pathologique
      • Phlébite ou embolie pulmonaire inexpliquée ou récidivante
    • Anatomopathologie

      • Cancers bronchiques non à petite cellule (CBNPC) : 80%
        • Adénocarcinome (ADK) : 45%
          • Localisation distale
          • Immunomarquage
            • Adénocarcinome d’origine pulmonaire : profil CK7+ TTF1+ CK20-
            • Permet la distinction entre tumeur primitive pulmonaire, métastase pulmonaire et adénocarcinome non pulmonaire
          • Mutation EGFR dans 10-15% des cas
            • Adénocarcinomes de la femme asiatique non fumeuse (mais pas uniquement)
            • Prédictives d’une réponse aux inhibiteur de tyrosine kinase d’EGFR gefitinib, erlotinib
          • Adénocarcinome in situ
            • Adénocarcinome in situ à croissance lipidique
            • Ancien « carcinome bronchiolo-alvéolaire »
            • Prolifération tumorale sur la paroi des alvéoles
            • Pas d’envahissement du parenchyme
            • Clinique : toux grasse, expectorations, bronchorrée
            • Syndrome de comblement alvéolaire radiologique
        • Carcinome épidermoïde (CE) : 30-35%
          • Même terrain que les cancers ORL
          • Localisation proximale : bronches lobaires ou segmentaires
        • Carcinome à grande cellule sans différenciation malpighienne ou glandulaire : 5-10%
      • Cancers bronchiques à petites cellules (CBPC) : 15%
        • Localisation proximale, médiastin
        • Syndromes paranéoplasiques +++
        • Compression extrinsèque du médiastin et de l’arbre bronchique
        • Différenciation neuroendocrine : immunomarquage de chromogranine, synaptophysine, CD56, Neuron Specific Enolase (NSE)
        • Chimiosensible puis résistant, pas de chirurgie
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Mode de vie et terrain
        • Tabagisme actif ou passif
        • Exposition professionnelle
      • Antécédents
        • Antécédents personnels ou familiaux de CBP
        • Cancer ORL
        • BPCO
        • Insuffisance respiratoire chronique
        • Autres complications du tabac
      • Signes fonctionnels
        • Locaux
          • Toux ++
            • Sèche
            • Quinteuse
            • Récente ou récemment modifiée
          • Expectorations hémoptoïques
          • Bronchorrhée (carcinome bronchioloalvéolaire++)
            • Abondante
            • Fluide
            • Propre
          • Dyspnée
            • Rarement révélatrice
            • Parfois associée à un wheezing (compression trachéale ou des bronches principales)
        • Régionaux
          • Dysphonie par paralysie récurrentielle gauche (compression par une adénopathie)
          • Douleur thoracique tardive si envahissement pariétal (plèvre, côtes)
          • Dysphagie (compression oesophagienne)
          • Hoquet ou paralysie phrénique
        • A distance
          • Douleurs osseuses
          • Céphalées
        • Généraux : asthénie, anorexie, amaigrissement
    • Examen physique

      • Envahissement loco régionale
        • Palpation des aires ganglionnaires
        • Palpation, percussion, auscultation pulmonaire
          • Syndrome de condensation
          • Syndrome d’épanchement liquidien
        • Auscultation cardiaque : trouble du rythme cardiaque (envahissement du péricarde)
        • Syndrome de Pancoast Tobias
          • Tumeur de l’apex pulmonaire envahissant la paroi thoracique
          • Syndrome radiculaire : névralgie cervicobrachiale C8D1
          • Syndrome de Claude Bernard Horner homolatéral
            • Atteinte du nerf sympathique
            • Ptosis, myosis, enophtalmie
            • Lyse osseuse costale
      • Envahissement à distance
        • Hépatomégalie, foie nodulaire
        • Douleurs osseuses
        • Déficit sensitivomoteur
        • Nodules sous cutanés
      • Examen général
        • Poids +++
        • Evaluation gériatrique standardisée si > 75 ans
        • Examen ORL systématique
        • Hippocratisme digital
          • Sur insuffisance respiratoire chronique (terrain)
          • Sur syndrome paranéoplasique
        • Syndromes paranéoplasiques (biologico-cliniques) dans 10 à 20% des CBP
          • Ostéopathie hypertrophiante pneumique de Pierre Marie
            • Hippocratisme digital
            • oedème douloureux des extrémités
            • Périostite
            • Liseré radio opaque de la corticale des os longs
          • Hypercalcémie paranéoplasique à PTHrp
          • Hyponatrémie de Schwartz Bartter (SiADH) (CBPC++)
          • Syndrome de Cushing (CBPC++)
          • Syndrome de LambertEaton (pseudomyasthénique) (CBPC++)
          • Syndrome de DennyBrown (neuropathie sensitive progressive) (CBPC++)
      • Signes de gravité
        • Syndrome cave supérieur
          • Compression de la veine cave supérieure par la tumeur ou des adénopathies
          • Oedème en pèlerine
          • Turgescence jugulaire
          • Cyanose de la face
          • HTIC
            • Céphalées
            • Nausées, vomissements
            • Troubles de la vigilance
            • OEdème papillaire au fond d’oeil
        • Manifestations thromboemboliques
    • Examens complémentaires

      • Biologie
        • Bilan phosphocalcique
          • Hypercalcémie par lyse osseuse ou néoplasique par sécrétion de PTHrp
          • Phosphorémie normale si lyse osseuse, hypophosphorémie si PTHrp
          • PTH : si basse, dosage de PTHrp, est élevée en cas de syndrome paranéoplasique
          • Calciurie des 24h augmentée
        • Bilan nutritionnel albumine, préalbumine
        • Hémogramme, TP, TCA
        • Fonction rénale : ionogramme sanguin, urée, créatininémie
        • Fonction hépatique : ASAT, ALAT, PAL, GGT, TP
        • Pas de marqueur tumoral biologique
      • Imagerie
        • Extension locorégionale
          • Radiographie thoracique : standard face et profil
            • Indiqué pour exploration signes fonctionnels, ou découverte fortuite
              • Normale : n’élimine pas le diagnostic
              • Signes positifs :
                • Opacités hilaires ou juxtahilaires, avec seulement limite externe visible, irrégulière
                • Opacités systématisées rétractiles = atélectasies
                • Opacités arrondies intraparenchymateuses, à contours +/nets, irréguliers, spiculés
                • Images cavitaires néoplasiques (diagnostic différentiel : abcès)
              • Signes associés
                • Masse médiastinale (adénopathie)
                • Epanchement pleural
          • Scanner thoracique sans et avec injection de produit de contraste
            • Examen systématique, avant la fibroscopie
            • Modalités : en coupes fines, avec coupes abdominales hautes (foie, surrénales)
            • Résultats
              • Caractéristiques de la lésion : localisation, taille, topographie, rapport avec les structures voisines
              • Arguments pour une origine tumorale 
                • Taille > 10 mm
                • Absence de calcifications
                • Contours spiculés irréguliers
                • Compression ou envahissement bronchique ou vasculaire local
                • Attraction des structures avoisinantes
                • Epanchement pleural unilatéral associé
                • Adénopathies dans la zone de drainage
                • Critère d’évolutivité sur 2 examens différents
              • Recherche d’adénopathies hilaires et médiastinales (N du TNM)
              • Recherche de métastases pulmonaires, hépatiques, surrénaliennes, costales, vertébrales
              • Recherche d’un second cancer
        • Extension à distance
          • Si tumeur a priori accessible à un traitement locorégional (chirurgie ou radiothérapie)
            • TEPscanner au 18FDG
              • Indications
                • Staging médiastinal (N) d’un CBNPC opérable
                • Caractérisation d’un nodule d’origine incertaine
                • Bilan d’extension d’une tumeur a priori résécable
              • Interprétation
                • Si absence de fixation des adénopathies médiastinales : probabilité faible de tumeur N+ (grande valeur prédictive négative)
                • Si fixation des adénopathies médiastinales : confirmation par preuve histologique
                • Faux négatifs : adénopathie < 1cm, nodules non solides
                • Faux positifs : adénopathies inflammatoires, pathologies infectieuses
            • ○ IRM cérébrale
              • Scanner abdominal avec injection (ou thoracique avec coupes hautes)
              • En fonction des points d’appel clinique
            • FOGD
            • Scintigraphie osseuse
          • Si tumeur a priori non accessible à un traitement locorégional : à discuter en fonction des points d’appel clinique
            • Scintigraphie osseuse
            • Echographie abdominale
      • Histologie : indispensable au diagnostic
        • Après bilan d’hémostase et arrêt des anticoagulants oraux
        • Si lésion centrale, autour de la carène : bronchoscopie souple
          • Jusqu’au niveau sous-segmentaire
          • Biopsies multiples (4 à 6) des anomalies visibles et des éperons sus et sous-jacents
        • Si tumeur non visible : lavage bronchoalvéolaire (carcinome broncho-alvéolaire)
        • Si adénopathies au contact de la trachée : ponction à l’aiguille sous fibroscopie ou médiastinoscopie avec guidage échographique
        • Si lésion périphérique : ponction biopsie transpariétale
          • Sous anesthésie locale, guidage scannographique
          • Risque : pneumothorax +++
        • Si épanchement pleural exsudatif associé : thoracoscopie
        • Si ganglions latérotrachéaux et souscarinaires : médiastinoscopie
        • Si échec ou contre-indications aux autres techniques : vidéothoracotomie
        • Si seule une lésion à distance est accessible : ponction-biopsie ou exérèse de cette dernière
          • Adénopathie susclaviculaire
          • Métastase hépatique
          • Lésion ostéolytique
      • Bilan préthérapeutique
        • EFR et gaz du sang
          • Siprométrie au minimum
          • Chirurgie possible si
            • VEMS prédit en post opératoire > 30% ou 1L : lobectomie = diminution de ¼ des capacités respiratoire (4 unités fonctionnelles pulmonaires dont lobes supérieurs gauche et droit, lobes inférieurs gauche et droit)
            • Absence d’hypercapnie
        • Scintigraphie ventilation/perfusion
          • Si EFR limites
          • Permettant de déterminer si la zone à réséquer participe à la fonction respiratoire ou non
        • Bilan des comorbidités cardiovasculaires
          • ECG
          • ETT
          • Epreuve d’effort +/- coronarographie
          • Doppler artériel des vaisseaux supra aortiques
          • Doppler artériel des membres inférieurs
    • Classification

      • Stades
        • Stade localisé 20% : I ou II
        • Stade localement avancé : III
        • Stade disséminé : stade IV
      • TNM 2010 CBNPC (cf iconographie)
        TNM 2010 - tumeur primitive du poumon - CBNPC
  • Evolution

    • Evolution prévisible sous traitement adapté

      • Commune à tous les cancers
      • Stabilisation
      • Rémission
      • Progression ou rechute locale ou à distance
      • Absence de guérison
    • Complications

      • Multifactorielles (chimiothérapie, radiothérapie, terrain) : seconds cancers
      • Liées à la maladie
        • Générales
          • Maladie thromboembolique veineuse
          • Altération de l’état général
          • Perte d’autonomie
        • Envahissement locorégional et à distance
          • Insuffisances d’organe
          • Compressions extrinsèques
      • Liées au traitement
        • Chimiothérapie : cisplatine
          • Insuffisance rénale : hydratation
          • Acouphènes, perte d’audition
          • Neuropathie périphérique
        • Thérapies ciblées
          • Antiangiogénique : bevacizumab
            • HTA
            • Protéinurie
            • Retard de cicatrisation
            • Thrombo-embolie veineuse ou artérielle
            • Hémoptysie, risque hémorragique
            • Neutropénies sévères
            • Ostéonécrose de la mâchoire
            • Leuco encéphalopathie postérieure
          • Inhibiteur de tyrosine kinase (TKI) de l’EGFR erlotinib, gefitinib
            • Diarrhée
            • Perforation gastrointestinale
            • Rash, sécheresse cutanée, acné
            • Pneumopathie interstitielle
            • Insuffisance hépatique
        • Radiothérapie
          • Aigues
            • Toux
            • Dysphagie
            • Radioépithélite
            • Alopécie
            • Pneumopathie radique : toux, dyspnée, fièvre résistante aux antiobiotiques
          • Chroniques
            • Fibrose pulmonaire cicatricielle
            • Insuffisance respiratoire
            • Sténose oesophage
            • Ischémie myocardique
            • Troubles cognitifs
        • Chirurgie
          • Liées à l’anesthésie
          • Complications pulmonaires : fistule bronchique, embolie pulmonaire
          • Infection : empyème, abcès
          • Paralysie récurrentielle
          • Troubles du rythme cardiaque
          • Insuffisance respiratoire chronique
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Multidisciplinaire, articulation avec médecine de ville et médecin traitant
        • Consultation d’annonce
        • Réunion de concertation pluridisciplinaire
        • Plan personnalisé de soins
        • Personne de confiance
      • Si > 75 ans : consultation d’oncogériatrie
    • Thérapeutique

      • 3 questions
        • Cancer bronchique non à petites cellules (CBNPC) ou cancer bronchique à petites cellules  (CBPC)
        • Si CBNPC
          • La tumeur est-elle résécable ?
          • Le ptient est-il opérable ?
      • Indications
        • CBNPC
          • Stade localisé sans adénopathie médiastinale (N0 ou N1)
            • Opérable
              • Chirurgie carcinologique : lobectomie
              • Curage ganglionnaire péribronchique et médiastinal
              • Analyse anatomopathologique de la pièce opératoire
                • Si stade I anathomopathologique (pI) : pas de traitement adjuvant
                • Sinon : chimiothérapie adjuvante par doublet incluant un sel de platine, dans les 8 semaines postopératoires
            • Inopérable : radiothérapie, discussion chirurgie et chimiothérapie
          • Stade localement avancé
            • Eventuellement chirurgicaux (III A) : localisés N2 ou T4, N0 ou 1
              • Chimiothérapie néoadjuvante (doublet dont un sel de platine)
              • Traitement local : radiothérapie ou chirurgie
            • Non chirurgicaux (III B) : adénopathie médiastinales controlatérale (N3) ou T4N2
              • Traitement systémique (doublet de chimiothérapie dont un sel de platine) et traitement local (radiothérapie) concomitant
          • Stade disséminé (IV)
            • Si mutation de l’EGFR : TKI de l’EGFR (erlotinib, gefitinib)
            • Pas de mutation : traitement systémique, chimiothérapie avec doublet comprenant un sel de platine, +/traitement antiangiogénique par anticorps monoclonal anti-VEGF
        • CBPC
          • Urgence thérapeutique ++
          • Chimiosensible au stade précoce de la maladie, doublet de référence : cisplatine et étoposide
          • Maladie endothoracique
            • Radiothérapie et chimiothérapie concomitante
            • Si bonne réponse, irradiation prophylactique de l’encéphale
          • Maladie métastatique : chimiothérapie si l’état général le permet
      • Soins du support
        • Précoces, multidisciplinaires, avec équipe de soins de support
        • Soutien psychologique
        • Prise en charge de la douleur : douleurs osseuses
          • AINS
          • Bisphosphonates
          • Morphiniques
          • Radiothérapie focale palliative
          • Parfois chirurgie
        • Prise en charge de la dyspnée
          • Syndrome cave supérieur
            • Oxygénothérapie
            • Corticothérapie systémique
            • Stent cave à discuter
            • Anticoagulation
          • Pleurésie exsudative
            • Oxygénothérapie
            • Pleuroscopie et symphyse par talcage
            • Si échec : cathéter intra pleural et drainages itératifs
          • Obstruction, atélectasie
            • Oxygénothérapie
            • Destruction du bourgeon en bronchoscopie interventionnelle
            • Prothèse endobronchique à discuter
          • Lymphangite carcinomateuse
            • Oxygénothérapie
            • Corticothérapie systémique
            • Chimiothérapie
    • Mesures associées au traitement

      • Sevrage tabagique et aide au sevrage
        • Bénéfique à tous les stades
        • Meilleure tolérance des traitements
      • Prise en charge nutritionnelle
      • Education thérapeutique
      • Prise en charge sociale
        • ALD 30, prise en charge à 100%
        • Déclaration maladie professionnelle, demande de dossier au Fonds d’Indemnisation des Victimes de l’Amiante (FIVA)
    • Surveillance

      • Surveillance rapprochée en cours de traitement
        • Tous les 6 mois si CBNPC opérés
        • Tous les 3 mois si CBNPC non opérés ou CBPC
        • Clinique
          • Efficacité : Performans Status, examen clinique
          • Tolérance des traitements
            • Evènements infectieux
            • Nausées, vomissements, diarrhée, mucite
            • Dyspnée
            • Neuropathie périphérique
        • Paraclinique
          • Efficacité
            • Radiographie de thorax
            • Scanner thoracique
            • Pour les CBPC, pas de consensus : endoscopie et scanner
          • Tolérance
            • EFR postopératoires
            • Fonction rénale
            • Hémogramme (Hb, PNN, plaquettes)
      • Surveillance après rémission complète : à vie
        • Clinique
          • Tous les 6 mois par spécialiste
          • Tous les 3 mois par généraliste pendant 2 ans puis annuel à vie
        • Paraclinique
          • TDM thoracique tous les 6 mois pendant 2 ans puis annuel à vie

Cancer secondaire du poumon

  • Généralités

    • Etiologies

      • Poumon
      • Cancers épithéliaux
      • Sarcomes
      • Mélanomes
      • Cancers bronchiques
      • Organes génitaux
      • Thyroide
      • Pancréas
  • Diagnostic

    • Démarche

      • Primitif connu
        • Image pouvant suffire au diagnostic
        • Preuve histologique pouvant être exigée par la RCP
      • Pas de primitif connu ou cancer ancien et guéri : enquête étiologique complète
    • Interrogatoire

      • Antécédents de cancers à tropisme pulmonaire
      • Dyspnée, toux, douleurs thoraciques (si pleurésie ou lymphangite carcinomateuse notamment)
    • Examen physique

      • Etat général
      • Aires ganglionnaires cervicales, sus claviculaires, axillaires
      • Toucher rectal
      • Palpation mammaire, examen gynécologique au spéculum
    • Examens complémentaires

      • Scanner thoracique systématique
        • Images nodulaires simples ou multiples, à contours nets, souspleurales ou lobres inférieurs, bilatérales
        • Lâcher de ballons ou miliaire diffuse
        • Épanchement pleural uni ou bilatéral
        • Images interstitielles réticulo-nodulaires (lymphangite carcinomateuse)
        • Adénopathies
        • Corrélation images/primitif
          • Lymphangite : sein, poumon, prostate, estomac, pancréas
          • Nodules multiples : thyroïde, ovaire, mélanome, rein
          • Miliaire (micronodules) : sarcome, colon-rectum, rein, mélanome, col utérin
          • Lâcher de ballon excavé : poumon, ORL, col utérin
          • Lâcher de ballon calcifié : ostéosarcome, chondrosarcome, rarement : ovaire, sein, thyroïde
          • Adénopathies médiastinales : tête et cou, appareil génito-urinaire, mélanome, séminome
          • Tumeur endobronchique : sein, rein, mélanome, colonrectum, pancréas
        • Adénopathies médiastinales
          • Tête et cou
          • Appareil génitourinaire
          • Mélanome
          • Séminome
      • En fonction du contexte si primitif inconnu
        • TEP scanner au 18FDG
        • Histologie d’une lésion pulmonaire
          • Carcinome épidermoïde : sphère ORL, oesophage, canal anal, col utérin
          • Adénocarcinome : prostate, thyroïde, sein, cancer digestif
            • PSA
            • CA15.3, ACE
            • Thyroglobuline
            • Immunohistochimie : TTF1, CK7, CK20+ (digestif)
        • Coloscopie, FOGD
        • Absence d’orientation
          • TDM abdominopelvien
          • Mammographie
          • Echographie prostatique

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