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ITEM 307
Tumeurs de la prostate

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une tumeur de la prostate
  • Argumenter l’attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient
  • L’étudiant doit connaître les stratégies de prévention, de dépistage, de diagnostic et de traitement du cancer de la prostate, afin de participer à la décision thérapeutique multidisciplinaire et à la prise en charge du malade à tous les stades de sa maladie

Les tumeurs de prostate sont les plus fréquentes des cancers chez l’homme, notamment à partir de l’âge de 50 ans. La question du dépistage est largement débattue, notamment dans ses indications : elle implique obligatoirement la question de l’information sur les modalités cliniques et biologiques du dépistage et les conséquences de ses résultats.

Le toucher rectal recherche un nodule dur, irrégulier et indolore. Le dosage plasmatique du PSA est sensible mais non spécifique du cancer. Un dépistage positif est une indication à la preuve histologique à la recherche d’un adénocarcinome de prostate : des biopsies multiples échoguidées par voie trans-rectale permettront de calculer le score histopronostique de Gleason.

Le bilan diagnostique et d’extension doit pouvoir établir le stade TNM ou la classification d’Amico (pour les cancers localisés). Cette identification oriente ensuite la prise en charge thérapeutique (curative ou palliative).

Tumeurs de la prostate

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • Fréquence
        • Cancer le plus fréquent chez l’homme après 50 ans
        • Incidence en augmentation du fait du dépistage
        • Mortalité en régression
      • Terrain : homme de plus de 50 ans
    • Facteurs de risque

      • Patients afro-antillais
      • Antécédent familial de cancer de la prostate
      • Pesticides (rôle à démontrer)
    • Anatomopathologie

      • Adénocarcinome (90%) : zone prostatique périphérique (contrairement à l’hypertrophie de bénigne)
      • Carcinome neuro-endocrine (10%)
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Troubles urinaires du bas appareil : irritatifs ou obstructifs
      • Altération de l’état général
      • Hémospermie ou hématurie
      • Signes en faveur de métastases : douleurs osseuses inflammatoires
    • Examen physique

      • Etat général, poids
      • Toucher rectal
        • Nodule dur, irrégulier, indolore
        • Rechercher un envahissement de la capsule, des vésicules séminales, des organes de voisinage.
      • Retentissement sur le bas/haut appareil urinaire 
        • Palpation des fosses lombaires
        • Globe vésical
      • Signes d'extension à distance
        • Signes neurologiques : atteinte médullaire par métastase vertébrale
        • Oedème des membres inférieurs : compression veineuse par adénopathie
    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif
        • PSA total sérique
          • Normal : < 4ng/ml
          • Augmenté si
            • Cancer de la prostate
            • Hypertrophie bénigne de prostate
            • Prostatite aigue
            • Traumatisme
        • Rapport PSA libre/PSA total
          • En 2e intention : patients avec un PSA supérieur à la normale et des biopsies de prostate négatives
          • PSA libre/PSA total > 20% : hypertrophie bénigne de prostate
          • PSA libre/PSA total < 10% : cancer de prostate ou prostatite, refaire des biopsies
        • Biopsies de prostate
          • Preuve diagnostique de cancer de prostate
            • Score de Gleason
            • Nombre de biopsies (ou "carottes") positives
            • Longueur d’envahissement du cancer sur les carottes
            • Infiltration ou envahissement de la capsule et des espaces péri-prostatiques
          • Modalités de réalisation
            • Arrêt des anticoagulants, normalisation de l'hémostase
            • ECBU stérile
            • Antibioprophylaxie par fluoroquinolones
            • Lavement rectal
            • Biopsies échoguidées par voie transrectale, asepsie stricte, sous anesthésie locale
            • 12 biopsies étagés, réparties sur les 2 lobes, analyse en laboratoire d'anatomo-pathologie
          • Complications
            • Rétention aiguë d’urine
            • Douleurs périnéales
            • Malaise vagal, hypotension
            • Prostatite aiguë iatrogène
            • Complications hémorragiques (urétrorragie, rectorragie, hémospermie, hématurie)
          • Score de Gleason
            • Score histo-pronostique : degré de différenciation de la tumeur, et facteur pronostique
            • Obtenu en additionnant les 2 grades histologiques, allant de 1 à 5, des 2 populations de cellules cancéreuses les plus représentées
              • Score de 6 : cancer de la prostate bien différencié et de bon pronostic
              • Score de 7 : cancer de la prostate moyennement différencié
                • Gleason 4 + 3 est de plus mauvais pronostic que Gleason 3+4
              • Score de 8 à 10 : cancer de la prostate peu différencié, de mauvais pronostic

         

      • Bilan d'extension
        • Indications
          • Cancer de prostate de risque intermédiaire ou élevé
          • Cancer de prostate de risque faible si avis favorable en réunion de concertation pluridisciplinaire
        • Imagerie
          • IRM pelviprostatique multi-paramétrique
            • Siège des tumeurs
            • Infiltration ou franchissement de la capsule
            • Envahissement des vésicules séminales
            • À réaliser un mois après les biopsies (artefacts)
          • Scanner abdomino-pelvien : adénopathies pelviennes et rétropéritonéales
          • Scintigraphie osseuse : métastases osseuses ostéocondensantes
        • Lymphadénectomie pelvienne (avec envoi en anatomopathologie)
            • Recherche un envahissement ganglionnaire
            • Concerne certains cancers à risque intermédiaire et élevé
      • Classifications
        •  Classification TNM

        • Tumeur primitive

          • T0 : tumeur non retrouvée

          • T1 : tumeur non palpable ou non visible en imagerie

            • T1a < 5 % du tissu réséqué par RTUP

            • T1b > 5 % du tissu réséqué par RTUP

            • T1c : découverte sur biopsies pour élévation du PSA

          • T2 : tumeur limitée à la prostate (apex et capsule compris)

            • T2a : Atteinte de la moitié d’un lobe ou moins

            • T2b : Atteinte de plus de la moitié d’un lobe sans atteinte de l’autre lobe

            • T2c : Atteinte des deux lobes

          • T3 : extension au-delà de la capsule

            • T3a : Extension extra-capsulaire uni- ou bilatérale

            • T3b : Extension extra-capsulaire aux vésicules séminales

          • T4 : extension aux organes adjacents (sphincter externe, rectum, paroi pelvienne) ou tumeur fixée

          Adénopathies

          • Nx : ganglions régionaux non évalués

          • N0 : absence de métastase ganglionnaire

          • N1 : atteinte ganglionnaire(s) régionale(s)

          • N1mi : métastase ganglionnaire < 0,2 cm

          Métastases

          • M0 : absence de métastases à distance

          • M1 : métastases à distance

            • M1a : ganglions non régionaux

            • M1b : os

            • M1c : autres sites

        • Classification d’Amico : ne concerne que les tumeurs primitives localisées (jusque T3a ; ne sont pas concernés les stades T3b, T3c et T4)
          • Risque faible
            • PSA < 10 ng/mL
            • Et score de Gleason ≤ 6
            • Et stade clinique ≤ T2a
          • Risque intermédiaire :
            • PSA compris entre 10 et 20 ng/mL
            • Ou score de Gleason de 7
            • Ou stade T2b
          • Risque élevé :
            • PSA > 20 ng/mL
            • Ou score de Gleason ≥ 8
            • Ou stade clinique T2c ou T3a
  • Prise en charge

    • Moyens thérapeutiques

      •  Traitements différés
        • Abstention-surveillance clinique
          • Indication : faible risque d'Amico + espérance de vie < 10 ans + patient asymptomatique
          • Modalités : surveillance clinique seule
        • Surveillance active
          • Indication : faible risque d'Amico + espérance de vie > 10 ans  
          • Modalités : surveillance clinique + PSA + biopsies régulières
      • Chirurgie carcinologique : prostatectomie radicale
        • Modalités
          • Exérèse complète de la prostate et des vésicules séminales
          • Anastomose vésico-urétrale
          • Curage ilio-obturateur bilatéral pour les cancers de prostate localisés à risque intermédiaire ou haut
        • Effets secondaires
          • Incontinence urinaire : fréquente après l’intervention, régresse dans les semaines ou les mois qui suivent
          • Dysfonction érectile : la récupération de l’érection après intervention chirurgicale dépend de la qualité des érections avant l’intervention, de la motivation du patient et de la conservation des bandelettes neuro-vasculaires
          • Infertilité et anéjaculation : constantes après l’intervention
          • Sténose de l’anastomose urétro-vésicale : rare
      • Radiothérapie conformationnelle externe
        • Modalités : irradiation de la loge prostatique
        • Effets secondaires
          • Cystite radique
          • Rectite radique
          • Sténose urétrale
          • Dysfonction érectile
          • Tumeur radio-induite
        • Contre-indications
          • Maladie inflammatoire du rectum
          • Antécédents d’irradiation pelvienne antérieure
      • Curiethérapie
        • Modalités : mise en place de radioéléments (grains d’iode) par voie transpérinéale sous contrôle échographique, et sous anesthésie générale
        • Effets secondaires : ceux de la radiothérapie
        • Contre-indications
          • Prostate volumineuse (> 50 mL)
          • Lobe médian
          • Antécédent de résection endoscopique de prostate
          • Troubles urinaires du bas appareil
      • Ultrasons focalisés et cryothérapie : cancers récidivant localement après radiothérapie
      • Suppression androgénique chirugicale par pulpectomie bilatérale
      • Suppression androgénique médicale : hormonothérapie
        • Molécules
          • Agonistes de la LHRH  : triptoréline (Décapeptyl)
            • Saturation de la voie de la LHRH
            • Aboutissant progressivement à l’arrêt de production de la testostérone
            • Effet rebond dit “flare up” à l’induction du traitement entraînant une élévation brutale de la testostéronémie avant son effondrement
            • Nécessitant une co-prescription d’un anti-androgène pendant au moins 1 mois
          • Antagonistes de la LHRH : dégarelix (Firmagon®)
            • Blocage de la voie de la LHRH
            • Aboutissant à l’effondrement de la testostéronémie très rapide
          • Antiandrogènes stéroïdiens ou non stroïdiens : acétate de cyprotérone (Androcur®), bicatulamide (Casodex®)
            • Bloquant le récepteur des androgènes directement
            • Parfois associé à une inhibition centrale pour les anti-androgènes stéroïdiens
        • Modalités
          • Monothérapie par agoniste ou antagoniste
          • Si agoniste, ajout d’un anti-androgène pour prévention de l’effet « flare up » 10 jours avant et 1 mois après
          • Surveillance : testostéronémie < 0,5 ng/ml
        • Effets secondaires
          • Chute de la libido, dysfonction érectile
          • Bouffées de chaleur
          • Gynécomastie
          • Généraux : ostéoporose, majoration du diabète, du taux de cholestérol ou de l’hypertension artérielle, prise de poids
        • Résistance à la castration
          • Testostéronémie > 50 ng/dL
          • 3 augmentations de PSA à 2 semaines d’intervalle et un PSA > 2 ng/mL
          • Retrait de l’anti-androgène depuis > 4-6 semaines
          • Progression clinique (apparition de douleur osseuse) ou radiologique (en scintigraphie osseuse ou scanner abdomino-pelvien)
      • Hormonothérapies de 2ème ligne
        • Indication : résistance à la castration et patient asymptomatique
        • Molécules
          • Oestrogènes : distilbène
          • Acétate d’abiratérone (Zytiga®)
      • Chimiothérapie
        • Indication : cancer métastatique résistant à la castration et symptomatique
        • Molécules : docétaxel + prédnisone
    • Stratégie thérapeutique

      •  Cancer localisé de faible risque : traitement curatif
        • Traitement immédiat
          • Prostatectomie radicale ± curage ganglionnaire
          • Ou radiothérapie externe conformationnelle
          • Ou curiethérapie
        • Ou traitement différé (si asymptomatique)
      • Cancer localisé de risque intermédiaire : traitement curatif
        • Traitement immédiat
          • Prostatectomie radicale + curage ganglionnaire
          • Ou radiothérapie externe conformationnelle ± hormonothérapie
        • Ou traitement différé (si asymptomatique)
      • Cancer localisé de risque élevé : traitement curatif
        • Traitement immédiat
          • Prostatectomie radicale + curage ganglionnaire
          • Ou radiothérapie externe conformationnelle + hormonothérapie prolongée (2-3 ans)
        • Traitement différé non recommandé
      • Cancer localement avancé : traitement curatif
        • Traitement immédiat : radiothérapie externe conformationnelle + hormonothérapie prolongée (2-3 ans)
        • Traitement différé non recommandé
      • Cancer métastatique (N+ et/ou M+) : traitement palliatif
        • Hormonothérapie pour blocage androgénique complet
        • Si échec : escalade thérapeutique
          • Arrêt des anti androgènes (syndrome du retrait des androgènes : mutation du récepteur des androgènes stimulé et non bloqué par l’anti-androgène)
          • Hormonothérapie de 2nde ligne (oestrogènes)
          • Chimiothérapie
          • Abiraterone (ZYTIGA)
    • Mesures associées au traitement

      • Réunion de concertation pluridisciplinaire, plan personnalisé de soin
      • Prise en charge à 100%, ALD 30
      • Soutien psychologique, association de patients
    • Surveillance

      • Objectifs
        • Détecter les récidives
        • Détecter des complications iatrogènes
        • Evaluer les séquelles des traitements
      • Modalités : tous les 6 mois pendant 5 ans, puis annuellement à vie
        • Clinique
          • Signes d’extension locale ou générale
          • Effets secondaires des traitements
        • Paraclinique
          • PSA < à 0,2 ng/mL
          • Si hormonothérapie : téstostéronémie < 0,5 ng/ml

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