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ITEM 309
Tumeurs du sein

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une tumeur du sein.
  • Planifier le suivi du patient.

Le cancer du sein est le premier cancer de la femme en France en terme d'incidence et de mortalité. Ces dernières se sont stabilisées au cours des dernières années parallèlemement aux progrès réalisés en terme de stratégie de dépistage et de thérapeutique. Les cancers du seins les plus fréquents sont les adénocarcinomes (in situ ou infiltrants, représentent 90% des cas), se développant à partir des cellules épithéliales de la glande mammaire. Le diagnostic est établi via un examen anatomopathologique de biopsies mammaires, réalisées après détection d'anomalies mammographiques. Les différentes modalités de traitement - chirurgie, radiothérapie, chimiothérapie, hormonothérapie, thérapie ciblée - vous sont détaillées dans cette fiche. Seront abordées égalements les notions d'oncogénétiques spécifiques au cancer du sein. 

Tumeurs du sein malignes

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • 1er cancer chez la femme en terme d’incidence ET de mortalité
        • Concerne 1 femme sur 9
        • Représente plus de 33% des nouveaux cas de cancer chez la femme
        • Incidence (2012) : 49 000 cas/an (48 763)
        • Mortalité (2012) : 12 000 décès/an (11 886)
      • Age moyen de survenue : 61 ans
      • Taux de cancer du sein associé à une mutation : 5% des cas
    • Facteurs de risque

      • Sexe féminin
      • Age
      • Antécédents génétiques et familiaux
        • Mutation BRCA1 ou BRCA2
        • Autres syndromes : Cowden, Peutz-Jeghers, ATM, TP53
        • Histoire familiale significative sans mutation identifiée
      • Pathologies mammaires
        • Antécédent personnel de cancer du sein
        • Carcinome in situ (canalaire ou lobulaire)
        • Lésions histologiques bénignes à risque
        • Densité mammaire importante
      • Histoire reproductive et hormonale
        • Puberté précoce (< 12 ans)
        • Ménopause tardive (> 55 ans)
        • Age tardif de la 1ère grossesse
        • Apport d’oestrogène exogène : contraception orale, THM
      • Autres facteurs personnels
        • Antécédent d’irradiation thoracique
        • Grande taille
        • Surpoids en post-ménopause
        • Consommation d’alcool excessive
        • Diabète de type 2
      • Le tabac N’EST PAS un facteur de risque de cancer du sein
    • Anatomopathologie

      • Adénocarcinome canalaire infiltrant : prolifération épithéliale à l’intérieure des canaux galactophoriques avec franchissement de la membrane basale
      • Adénocarcinome intra-canalaire in situ ou CCIS (carcinome canalaire in situ)
        • Prolifération maligne ne franchissant pas la membrane basale
        • En mammographie : foyer de microcalcification
        • Evolution vers l'adénocarcinome canalaire infiltrant
      • Adénocarcinome lobulaire infiltrant
      • Plus rares :
        • Carcinome mucineux, carcinome médullaire, ...
        • Sarcome
        • LNH
    • Facteurs protecteurs

      • Multiparité
      • Age précoce de la première grossesse
      • Allaitement
  • Diagnostic

    • Dépistage

      • Attention à bien distinguer dépistage organisé (de masse = femmes à risque moyen) et dépistage individuel (femmes à haut risque)
      • Autodépistage pour toute la population
        • Autopalpation recommandée 1 fois par mois
        • Consulter si anomalie
      • Dépistage organisé : règle du 4 x 2
        • De 50 à 74 ans
        • Mammographie tous les Deux ans, les Deux seins, Deux incidences (face et oblique externe) avec lecture par Deux radiologues
        • Résultat donné selon la classification ACR
        • Prise en charge à 100%
    • Signes d’appel

      • Tuméfaction

      • Signes cutanés : rétraction,, peau d’orange, ulcération….

      • Anomalies du mamelon : rétraction, écoulement séro-sanglant, lésion eczématiforme (maladie de Paget du mammelon)

      • Sein inflammatoire : placard érythémateux ou inflammatoire

      • Métastases : ganglions axillaires, os, poumon, foie

    • Interrogatoire

      • Recherche de facteurs de risque (cf généralités)
      • Anamnèse
        • Date d’apparition, mode de découverte, évolutivité
        • Absence de variation avec le cycle = suspect
      • Signes fonctionnels
        • Signes généraux - AEG, douleurs mammaires, écoulement
        • Signe évocateur de métastase - foie, os, poumon, cerveau, etc.
    • Examen physique

      • Examen mammaire bilatéral & comparatif avec schéma daté & signé
        • Debout puis couché, bras pendant puis au dessus de la tête
        • Inspection à jour frisant : aspect peau d’orange, asymétrie, déformation, attraction des structures, écoulement séro sanglant au téton
        • Palpation quadrant par quadrant - signe de malignité
          • Nodule dur irrégulier adhérent indolore
          • Signe du capiton - adhérence à la peau
          • Manoeuvre de Tillaux - adhérence au grand pectoral
        • Mamelons & aréoles
          • Inspection : rétraction ou déviation du mammelon
          • Recherche d’un écoulement au mamelon
            • Provoqué ou spontané
            • Uni ou bilatéral
            • Uni ou multipore
        • Aires ganglionnaires - axillaire, mammaire interne, sus/sous claviculaire
      • Examen gynécologique : toucher vaginal, examen sous spéculum avec frottis cervico vaginal  
      • Examen général avec recherche de signe d’extension à distance
    • Examens complémentaires

      • Mammographie bilatérale
        • Anomalies pouvant être évocatrices de cancer du sein
          • Masses
          • Densités
          • Microcalcifications
        • Pour un cours sur la lecture de la mammographie, c'est par là
        • Classifier les anomalies radiologiques selon classification ACR
        •  

          ACR 1

          Seins normaux

          Aucune surveillance

          ACR 2

          Images bénignes

          Surveillance à court terme

          ACR 3

          - Image allure bénigne

          - Doute possible

          Surveillance rapprochée

          Ou histologie si mutée BRCA 1/2

          ACR 4

          - Image suspecte

          - Potentiellement cancer

          Histologie

          indispensable

          ACR 5

          Images très suspecte

          Histologie

          indispensable

      Table. Classification ACR des images en mammographie

      • Echographie mammaire bilatérale
        • En cas d’anomalie à la mammographie

        • Signes évocateurs de malignité :

          • Nodule hypoéchogène

          • Contours irréguliers, densité hétérogène

          • Cone d’ombre postérieur

          • Grand axe perpendiculaire à la peau

      • Biopsies mammaires 
        • Pour toute mammographie ACR 4 ou 5 ou ACR 3 + BRCA 1/2
        • Chirurgie ambulatoire, geste échoguidé sous anesthésie locale

        • Technique : selon le résultat de la mammographie

          • Microbiopsie au pistolet si nodule palpable individualisé

          • Macrobiopsie au mammotome si foyer de microcalcifications

        • Envoi de la pièce en anatomopathologie

      • Marqueur CA 15-3 - utile pour le suivi
      • Bilan d’extension paraclinique pré-opératoire
        • Non systématique, seul L’EXAMEN CLINIQUE  est systématique

        • cT1 ou cT2 avec cN0 et cM0 : pas de bilan d’extension

        • Dans tous les autres cas :

          • TDM TAP + scintigraphie osseuse au Technétium 99

          • OU TEP scan au 18-FDG

      • Bilan pré-thérapeutique
        • Echocardiographie transthoracique si chimiothérapie par anthracyclines ou trastuzumab (cardiotoxiques)
    • Classification cTNM

       

      Tumor

      Nods

      Métastases

      T0 : non palpable

      T1 : palpable < 2 cm

      T2 : entre 2 & 5 cm

      T3 > 5 cm

      T4 :

      - A : paroi thoracique

      - B : peau : ulcération, nodule de perméation

      - C : A + B

      - D : cancer du sein inflammatoire

      N0 : pas de ganglion palpable

      N1 : axillaire homolatérale mobile

      N2 : axillaire homolatérale fixe

      N3 : mammaire interne ou sous claviculaire

       

      M0 : absence de lésion secondaire à l’issue du bilan d’extension

       

      M1 : présence de lésion(s) secondaire(s)

       

      > attention Troisier classant M1

  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Locale : hyperplasie atypique, carcinome in situ puis adénocarcinome
      • Régionale : vers ganglions axillaires, sus-claviculaires et mammaires internes
      • A distance
        • Métastases ganglionnaires
        • Métastases d’organe : osseuses, pulmonaires, hépatiques, cérébrales
    • Facteurs de mauvais pronostic

      • Cliniques
        • Terrain : âge < 35 ans, grossesse, sexe masculin
        • Taille de la tumeur
        • Signes inflammatoires locaux
        • Envahissement ganglionnaire
        • Métastases
      • Histologiques
        • Spécifiques au sein
          • Absence de récepteurs hormonaux
          • Surexpression de HER2
          • Score de Scarff-Bloom-Richardson : SBR > 3
            • En fonction de l'index mitotique, grade des noyaux, différenciation
        • Communs aux cancers
          • Tumeur invasive
          • Limites de résection envahies
          • Emboles vasculaires péritumoraux
          • Index mitotique élevé
          • Berges de résection non saines
      • Classification PEV : évolutivité tumorale
      • PEV 0

        absence de signe inflammatoire

        PEV 1

        volume tumoral x2 en 6 mois

        PEV 2

        signes inflammatoires sur <1/3 de la peau du sein

        PEV 3

        signes inflammatoires sur tout le sein (mastite carcinomateuse)

       

  • Prise en charge

    • Modalités

      • Contrôle des facteurs de risque  = Arrêt d’un traitement hormonal substitutif ou d’une pilule oestroprogestative
      • Recherche de l’indication à un éventuel conseil génétique
      • Mesures communes à l’oncologie : RCP, plan personnalité de soin...
    • Traitement des cancers du sein localisés

      • 1ère étape : traitement chirurgical à visée curative
        • Traitement local

          • Systématique ; sauf T4 : chimiothérapie néoadjuvante première

          • Modalités

            • Conservateur (tumorectomie) ou radical (mastectomie)

            • Choix : pas de seuil décisif

              • Choix en RCP, au cas par cas, par les spécialistes

              • Selon rapport taille du sein/taille de la tumeur

          • Envoi en anatomopathologie

            • Recherche de l'expression de récepteurs hormonaux & HER 2

            • Recherche des facteurs histologiques de mauvais pronostic (cf supra)

          • Pièces opératoires orientées avec marges de résection >3 mm

        • Traitement régional : ganglions axillaires

          • Technique du ganglion sentinelle

            • Indication : tumeur < 3 cm + unifocal + cN0 + absence de traitement néo-adjuvant

            • Technique : repérage préalable par radio isotope & bleu puis exérèse du ganglion bleu & chaud pour examen extemporané en anatomo-pathologie

            • Si examen extemporané ou définitif positif : complément chirurgical par un curage axillaire

            • Sinon, pas de geste complémentaire

          • Curage axillaire homolatéral avec analyse anatopathologique dans tous les cas où le ganglions sentinelle n’est pas réalisé

      • 2ème étape : traitement adjuvant
        • Radiothérapie externe : indications

          • Du sein restant ou de la paroi thoracique sous-jacente + lit tumoral

            • Si chirurgie conservatrice : systématique

            • Si chirurgie radicale : en cas de facteurs de mauvais pronostic (décision prise en RCP = affaire de spécialistes)

          • Des aires ganglionnaires sus-claviculaires & mammaires internes homolatérales

            • Si N+> 2 mm

            • JAMAIS DE RADIOTHERAPIE SUR LES AIRES AXILLAIRES : risque de lymphoedème majeur

        • Chimiothérapie

          • Indications : facteurs de mauvais pronostic, N+... (affaire de spécialistes…)

          • Modalités :

            • 6 cycles : 3 taxanes + 3 EC (cyclophosphamide, épirubicine)

            • Attention : épirubicine = anthracycline = toxicité cardiaque = ETT pré-thérapeutique ET pas d’utilisation conjointe épirubicine + trastuzumab

          • Si T4 : chimiothérapie néoadjuvante systématique puis réévaluation après chimiothérapie pour décision thérapeutique

        • Thérapie ciblée anti-HER2

          • Indications : surexpression de HER2 en immunohistochimie (+++ ou ++) AVEC FISH (+)

          • Modalités :

            • Trastuzumab - Herceptin = anticorps monoclonal anti-HER2

            • Durée = 1 an

            • Toxicité cardiaque : ETT avant traitement, pas d’association aux anthracyclines

        • Hormonothérapie si présence de récepteurs hormonaux (durée 5 ans)

        •  
           

          Femme non ménopausée

          Femme ménopausée

          Anti-oestrogène

           

          EI : MTEV, cancer de l’endomètre

          Pendant 5 ans

          • 2-3 ans en alternance avec un anti-aromatase

          OU

          • seul pendant 5 ans si CI aux anti-aromatases

          Anti-aromatase

           

          EI : ostéoporose, athralgies, myalgies

          Contre-indiqué

          • seul pendant 5 ans

          OU

          • après anti-oestrogène

          Schéma récapitulatif - traitement curatif du cancer du sein localisé

    • Traitement du cancer du sein in situ et métastatique

      • Carcinome in situ
        • Tumorectomie +/- geste axillaire ET radiothérapie de la glande mammaire

      OU

        • Mastectomie +/- geste axillaire seul

      • Cancer métastatique 
        • Décision au au cas par cas, le traitement associe de façon variable 
          • Traitement loco-régional : chirurgie et/ou radiothérapie
          • Traitement systémique : CT et/ou hormothérapie et/ou radiothérapie
    • Mesures associées au traitement

      • Prise en charge 100% - ALD 30
      • Information préopératoire sur les modalités de reconstruction
      • Prescription de prothèses capillaires si alopécie
      • Prothèse mammaire externe si reconstitution impossible
      • Prévention du lymphoedème
        • RHD + éducation  :
          • Désinfection de toutes les plaies en prévention des infections
          • Eviter la chaleur, le port de charge lourde, de dormir sur son bras
          • Prise de sang et mesure de pression artérielle sur le bras controlatéral
        • Manche de compression, surélévation
        • Kinésithérapie de drainage
      • Education thérapeutique du patient
      • Soutien psychologique, association de patients
    • Surveillance

      • Survenue de complications iatrogènes
        • Liées au curage ganglionnaire axillaire
          • Plaie de la veine axillaire
          • Hématome, paresthésie, algodystrophie
          • Enraidissement, lymphoedème, risque infectieux
        • Radiothérapie externe
          • Oedème, douleur, sclérose cutanée avec telangiectasies
          • Rarement plexite brachiale, sclérose des pecs, fibrose pulmonaire
      • Surveillance au long cours
        • Clinique
          • /6 mois pendant 5 ans puis annuelle A VIE
          • Examen gynécologique, examen des seins, état général, tolérance
        • Paraclinique
          • Mammographie +/- échographie bilatérale/an A VIE
          • CA 15.3 éventuellement
          • Si tamoxifène : écho pelvienne annuelle
          • Si anti-aromatase : ostéodensitométrie

Tumeurs du sein bénignes

  • Kyste mammaire 

    • Formation liquidienne d’origine rétro galactophorique
    • Clinique : tumeur ronde bien limité rénitente
    • Paraclinique
      • Echographie : lacune anéchogène, renforcement postérieur
      • Cytoponction à visée diagnostique & thérapeutique (esthétique)
  • Adénofibrome

    • Tumeur solide mixte = différentiel principal d'une tumeur maligne du sein
    • Clinique : femme jeune, croissance lente, nodule indolore bien limité mobile de consistance élastique
    • Paraclinique
      • Echographie
        • Homogène bien limitée
        • Hypoéchogène sans renfoncement
        • Grand axe parallèle à la peau
      • Cytoponction + microbiopsies pour confirmation de la nature bénigne
  • Mastopathie fibrokystique

    • Mastopathie avec kystes + fibrose + hyperplasie
    • Clinique  
      • Femme en péri ménopause FdR = hyperoestrogénie
      • Mastodynie cyclique survenant en période pré-menstruelle
      • Palpation de kystes multiples + placards indurés & sensibles
    • Paraclinique
      • Mammographie = larges opacités floues (fibrose) + images kystique
      • Echographie = kystes au sein d’un tissu fibrosé
    • Traitement : progestatifs en deuxième partie de cycle, doit disparaître avec l’installation de la ménopause

Cancer du sein et génétique

  • 5% des cancers du sein sont dits héréditaires, c'est à dire associés à une unique mutation, identifiée ou non

  • Indications d’un conseil génétique : score d’Eisinger ≥ 3

    • ≥ 3 cas de cancers chez des personnes apparentées entre elles au 1er ou au 2ème degré dans la même branche parentale

    • ≥ 2 cas de cancers chez des personnes apparentées entre elles au 1er degré  + au moins l’un des critères suivants

      • Survenue précoce (sein < 40 ans, ovaire < 50 ans)

      • Cancer du sein bilatéral d’emblée

      • Cancer du sein multifocal

      • Survenue de plusieurs cancers chez la même personne en dehors d’un contexte iatrogène évident

  • BRCA 1 & 2 (syndrome sein-ovaire)

    • BRCA 1 et 2 sont des gènes suppresseurs de tumeurs impliqués dans la réparation de l’ADN

    • Transmission autosomique dominante

    • 2 femmes/1000 sont porteuses d’une mutation

    • La prévalence est plus élevée parmi les juifs ashkénazes  (1/40) avec 3 mutations principales dans cette population

    • Risque par rapport à la population générale :

      • Sein : 40-80% vs 10%

      • Ovaire : 10-63% vs 1%

      • Augmentation du risque de cancer de la prostate chez l’homme

    • Les patientes porteuses d’une mutation de BRCA 1 ou 2 peuvent bénéficier d’une prise en charge spécifique en centre spécialisé  :

      • SEINS

        • Suivi clinique : examen clinique /6 mois à partir de 20 ans

        • Suivi radiologique : annuel à partir de 30 ans : mammographie une incidence + échographie + IRM

        • Mastectomie bilatérale prophylactique : en alternative au suivi radiologique

          • Diminue le risque de cancer mais ne l’annule pas

          • Après discussion en RCP et réflexion de la patiente

          • Bénéfice maximal si réalisée avant 40 ans

      • OVAIRES

        • Echographie pelvienne annuelle à partir de 35 ans

          • mais incertitude en terme de morbi-mortalité sur le cancer de l’ovaire

        • Annexectomie prophylactique recommandée après 40 ans

          • avec analyse histologique systématique : cancer occulte dans 5% des cas

 


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