Tumeur du testicule

• Généralités

  • Epidémiologie

    • Fréquence
    • Rare : 1 à 2 % des cancers chez l’homme
    • Incidence annuelle : 2 300 cas, envion 100 décès
    • Terrain typique : homme jeune (pic de fréquence entre 15 et 34 ans)
    • Pronostic excellent : > 95% de survie à 10 ans

  • Facteurs de risque

    • Antécédent de cancer testiculaire controlatéral
    • Antécédent de cryptorchidie (risque relatif = 4,7)
    • Traité systématique par abaissement testiculaire chirurgical si testicule non descendu après l’âge de 1 an
    • Traitement ne permettant pas la réduction du risque de cancer mais facilitant la palpation testiculaire et la surveillance du risque
    • Atrophie testiculaire, infertilité
    • Syndrome de Klinefelter

  • Modes de révélation

    • Signes locaux
    • Volume testiculaire augmenté - masse scrotale
    • Pesanteur ou douleur testiculaire
    • Douleur hypogastrique
    • Tableau aigu (rare) simulant
    • Torsion du cordon spermatique ou orchiépididymite aiguë
    • Secondaire à une hémorragie ou à une nécrose intra-tumorale
    • Signes généraux
    • Gynécomastie
    • Altération de l’état général

  • Anatomopathologie

    • Tumeurs germinales (90% des cas)
    • Tumeurs séminomateuses ("TGS", 60%)
    • Tumeurs non séminomateuses ("TGNS", 40%)
    • Choriocarcinomes
    • Tératomes
    • Carcinomes embryonnaires
    • Tumeurs du sac vitellin
    •  Tumeurs non germinales (10% des cas)
    • Lymphômes
    • Métastases

• Diagnostic

  • Interrogatoire

    • Facteurs de risques
    • Signes locaux testiculaires
    • Signes généraux

  • Examen physique

    • Extension locale : examen testiculaire bilatéral et comparatif
    • Nodule testiculaire dur
    • Signe de Chevassu : conservation du sillon épididymo-testiculaire à la palpation
    • Hydrocèle réactionelle
    • Extension à distance
    • Masse abdominale, hépatomégalie
    • Examen pulmonaire : dyspnée, hémoptysie, toux
    • Palpation des aires ganglionnaires : susclaviculaire gauche

    • Recherche d'un diagnostic différentiel

      • Pathologies tumorales bénignes du testicule : kystes épidermoïdes
      • Pathologies non tumorales du testicule
      • Autres causes de grosse bourse
      • Hydrocèle
      • Orchiépididymite
      • Traumatisme testiculaire
      • Autre pathologie scrotale : torsion du cordon
      • Pathologies non testiculaires : hernies inguino-scrotales

  • Examens complémentaires

    • Bilan d'extension local

    • Marqueurs tumoraux
    • Alpha-foeto protéine
    • HCG
    • LDH
    • Echographie doppler testiculaire bilatérale
    • Siège, taille et aspect de la lésion intraparenchymateuse
    • Nodule hypoéchogène ou hétérogène (non spécifique d’un type tumoral)
    • Microcalcifications
    • Tumeur hypervascularisée
    • Etude du parenchyme testiculaire controlatéral
    • Biopsie testiculaire formellement contre-indiquée +++ (risque de dissémination)

    • Bilan d'extension à distance

    • Scanner thoraco-abdomino-pelvien
    • Adénopathies rétropéritonéales
    • Atteinte pulmonaire métastatique et adénopathies médiastinales

    • Facteurs de mauvais pronostic (risque de rechute élevé)

    • Tumeur germinale séminomateuse (TGS)
    • Envahissement du rete testis
    • Tumeur > 4 cm
    • Tumeur germinale non séminomateuse : invasion tumorale des vaisseaux sanguins et/ou lymphatiques intratesticulaires péritumoraux

• Evolution

  • Histoire naturelle

    • Métastases ganglionnaires lomboaortiques
    • La topographie dépend du côté du testicule tumoral
    • Gauche : latéroaortique
    • Droite : préaortique, interaorticocave, précave et latérocave
    • Iliaque homolatéral
    • Stade plus avancé : sus-diaphragmatiques, médiastinaux et sus-claviculaire gauche
    • Métastases par voie hématogène
    • Poumon +++
    • Foie
    • Cerveau et os (plus rarement)

• Prise en charge

  • Thérapeutique

    • Traitement chirurgical carcinologique à visée curative
    • Abord inguinal
    • Ligature première du cordon spermatique
    • Orchidectomie élargie
    • Pose possible d’une prothèse testiculaire
    • Envoi en anatomopathologie pour analyse histologique
    • Traitements adjuvants
    • Tumeurs germinales non séminomateuses
    • Chimiothérapie par BEP (Bléomycine, étoposide, cisplatine)
    • Patients à haut risque de rechute
    • Patients avec marqueurs tumoraux non normalisés après chirurgie
    • Patients métastatiques
    • Surveillance active
    • Patients à faible risque de rechute
    • Tumeurs séminomateuses
    • Radiothérapie
    • Patients à haut risque de rechute
    • Patients métastatiques
    • Surveillance active
    • Patients à faible risque de rechute
    • Chirurgie complémentaire : si reliquats tumoraux et curage ganglionnaire lomboaortique

  • Surveillance

    • Clinique
    • Surveillance à vie, tous les 4 mois pendant 2 ans, puis tous les 6 mois pendant 3 ans puis tous les ans
    • Examen clinique : palpation testiculaire bilatérale
    • Adénopathies : ganglion de Troisier
    • Education du patient à l’auto-surveillance par autopalpation testiculaire
    • Paraclinique
    • Marqueurs tumoraux : HCG, alpha-foetoprotéine, LDH devant se normaliser après traitement.
    • Scanner thoraco-abdomino-pelvien : tous les 6 mois pendant 2 ans puis tous les ans

  • Mesures préalables au traitement

    • Cryoconservation du sperme au CECOS +++ : 2 prélèvements dont au moins un avant la chirurgie (médicolégal)
    • Réunion de concertation pluridisciplinaire, plan personalisé de soin
    • Prise en charge à 100%, ALD 30