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ITEM 311
Tumeurs de la vessie

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Connaître les signes cliniques devant faire rechercher une tumeur de vessie
  • Savoir orienter et demander les examens complémentaires conduisant au diagnostic de tumeur de vessie
  • Connaître les grands principes du traitement et du suivi d’un patient porteur d’une tumeur vésicale

Les tumeurs vésicales sont fréquentes et graves. Elles doivent être évoquées devant toute hématurie d’origine urologique et des signes irritatifs urinaires. Le tabac est un facteur de risque essentiel. La confirmation diagnostique se fait par la cystoscopie sur le plan macroscopique et par analyse anatomopathologique de pièce de résection transurétrale de vessie. Cette résection constitue également un début de traitement. En cas de tumeurs superficielles ou infiltrantes, la résection sera complétée par instillations intra-vésicales ou chirurgie. La présence de métastases fera discuter l’indication de chimiothérapie ou de radiothérapie.

Tumeurs de la vessie

  • Généralités

    • Epidémiologie

      • 7e cancer en France
      • 2e cancer urologique
      • Age moyen de découverte à 70 ans
    • Facteurs de risque

      • Tabac +++
      • Carcinogènes industriels : métiers de la teinture, du caoutchouc, du goudron et de la métallurgie
      • Bilharziose urinaire (carcinome épidermoïde)
      • Irradiation pelvienne
      • Exposition à certaines chimiothérapies : cyclophosphamide
    • Modes de révélation

      • Hématurie macroscopique (80%) (cf. item 257)
      • Signes fonctionnels urinaires irritatifs
        • Pollakiurie
        • Impériosité
        • Brûlures mictionnelles
      • Signes d’extension locorégionale ou à distance
        • Altération de l’état général
        • Douleurs pelviennes et lombaires
        • Douleurs osseuses
    • Anatomopathologie

      • Carcinome urothélial (90%)
      • Carcinome épidermoïde (6%)
      • Adénocarcinome (rare)
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Facteurs de risques de tumeur de vessie
      • Date de début des symptômes
      • Antécédent de tumeur de la voie excrétrice urinaire supérieure (uretères, cavités pyélocalicielles)
    • Examen physique

      • Tumeur superficielle : hématurie isolée ou associée à des signes irritatifs (fréquent)
      • Tumeur infiltrante : signes d’extension locorégionale ou à distance à rechercher
      • Touchers pelviens : blindage pelvien
      • Palpation abdominale et lombaire
        • Masse hypogastrique palpable
        • Douleurs lombaires liées à une obstruction urétérale
    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif
        • Cytologie urinaire
          • Recherche de cellules tumorales
          • Normal : n’exclut pas le diagnostic de tumeur de vessie
          • Positif : signe la présence d’une tumeur n’importe où dans la voie excrétrice urinaire
        • Echographie de l’appareil urinaire par voie suspubienne
        • Uroscanner
          • Recherche une localisation tumorale concomitante sur le haut appareil urinaire
        • Cystoscopie
          • Examen de référence
          • Après ECBU stérile
          • Visualisation et description des lésions
          • Nombre, taille, topographie, aspect de la tumeur et de la muqueuse vésicale avoisinante
          • Cartographie vésicale (schéma détaillé)
          • Seule une cystoscopie normale permet d’exclure le diagnostic de tumeurs de vessie (mais pas du haut appareil)
        • Réséction transurétrale de vessie (RTUV)
          • Après arrêt des anticoagulants et ECBU stérile
          • Indiquée en cas de tumeur visualisée à la cystoscopie ou à l’échographie
          • Devant être macroscopiquement complète et suffisamment profonde pour analyser le muscle vésical
          • Envoi des copeaux pour analyse anatomopathologique
          • Geste diagnostique et thérapeutique lorsque la tumeur n’infiltre pas le muscle
          • Détermination du type de tumeur : superficielle (TVNIM) ou invasive (TVIM), conditionnant la suite de la prise en charge
      • Bilan d'extension
        • Tumeur superficielle : pas de bilan d’extension nécéssaire
        • Tumeur infiltrante
          • Scanner thoraco abdomino pelvien injecté : évalue l'extension locorégionale et à distance de la tumeur
            • Evalue l'envahissement de la graisse péri-vésicale et des organes de voisinage
            • Recherche d'adénopathies métastatiques ou de métastases d’organe
          • Scintigraphie osseuse : non systématique, indiquée sur point d’appel clinique ou d’imagerie
  • Evolution

    • Histoire naturelle

      • Extension locale
        • Tumeur de vessie non infiltrant le muscle (TVNIM) : atteinte de l’épithélium de revêtement et du chorion
        • Tumeur de vessie infiltrant le muscle (TVIM) : envahissement de la musculeuse vésicale
        • Atteinte du tissu périvésical
        • Atteinte d’un organe périvésical ou de la paroi
      • Extension à distance
        • Ganglionnaire
          • Hypogastriques
          • Obturateurs
          • Iliaques externes
        • Métastatique
          • Osseuse
          • Pulmonaire
  • Prise en charge

    • Tumeurs superficielles

      • Résection transurétrale de vessie
      • Instillations endovésicales
        • Objectifs : prévention de la récidive et de la progression vers une tumeur invasive
        • Indications
          • Fort risque de récidive
            • Tumeurs multifocales
            • Tumeurs > 3 cm de diamètre
            • Antécédents de tumeur vésicale et délai entre les récidives
          • Fort risque de progression vers une tumeur invasive
            • Stade T1
            • Haut grade
            • Présence de carcinome in situ
        • Modalités
          • Chimiothérapie intravésicale par mitomycine C (Amétycine®)
          • Immunothérapie par le Bacille de Calmette et Guérin - BCG (Immucyst®)
    • Tumeurs invasives

      • Non métastatiques
        • Chirurgie carcinologique
          • Cystoprostatectomie totale pour les hommes
          • Pelvectomie antérieure pour les femmes (exérèse en bloc de la vessie, de l’utérus et de la paroi antérieure du vagin)
          • Curage ganglionnaire ilio obturateur bilatéral systématique
          • Dérivation urinaire
            • Cutanée : stomie urinaire (urétérostomie iléale transcutanée de type Bricker)
            • Interne : néovessie à partir d’un segment digestif (entérocystoplastie)
        • Radio-chimiothérapie concomitante
          • En cas de refus de la chirurgie ou de comorbidités contre-indiquant une intervention chirurgicale
        • Chimiothérapie adjuvante ou néoadjuvante
          • Peuvent être proposées en fonction du bilan d’extension et des caractéristiques histologiques de la tumeur
      • Métastatiques 
        • Chimiothérapie à base de Cisplatine
    • Modalités de surveillance

      • Tumeur superficielle
        • Objectifs : dépister les récidive et prévenir la progression
        • Modalités
          • Le rythme des examens de suivi dépend du risque de récidive et de progression de la maladie
          • Contrôles endoscopiques réguliers (cystoscopie) associés à des cytologies urinaires
          • Uroscanner tous les 2 ans : surveillance du haut appareil urinaire (haut risque de survenue d’une tumeur de la voie excrétrice supérieure)
      • Tumeur infiltrante
        • Objectifs : dépister et traiter précocément une récidive locale ou métastatique
        • Modalités
          • Palpation abdominale, touchers pelviens à la recherche d’une masse
          • Appréciation du bon fonctionnement de l’appareil urinaire : Evaluation objective de la diurèse, suivi de la créatininémie, uroscanner...
          • scanner thoracoabdominopelvienne (adénopathie, métastase)

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