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ITEM 327
Arrêt cardio respiratoire

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Connaître l'épidémiologie de la mort subite de l'adulte, l'importance de la chaine de survie dans le pronostic.
  • Diagnostiquer un arrêt cardio-circulatoire.
  • Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière (posologies).
  • Connaître l'épidémiologie de l'arrêt cardio-respiratoire chez l'enfant et les spécificités de sa prise en charge.

L’arrêt cardio-circulatoire ou arrêt cardio respiratoire (ACR) est une urgence vitale absolue. Le pronostic est très sévère : 80% de mortalité (>90% en extra hospitalier) et 50% des survivants présenteront des séquelles neurologiques liées à l'hypoxie cérébrale. La durée d'ischémie chaude, cérébrale et myocardique, conditionne le pronostic. L'objectif de la prise en charge est la restauration dans les plus brefs délai d'une circulation efficace. Pour y parvenir, le diagnostic rapide de l'ACR et la connaissance de la séquence de prise en charge (la "chaîne de survie") sont essentiels.

Arrêt cardio-circulatoire de l'adulte

L'ACR est une situation particulière puisqu'il s'agit de la plus urgente des urgences vitales. Pour cette raison, le plus important est de savoir agir vite et bien. Le diagnostic repose sur des données cliniques extrêmement simples. Le diagnostic étiologique sera fait par un spécialiste sur la base de l'ensemble des données disponibles (notamment en cas d'arrêt intra-hospitalier), uniquement lorsque la réanimation cardiopulmonaire sera correctement conduite. Les informations présentées ici concernent donc le diagnostic de l'arrêt et l'attitude à adopter de manière systématique devant tout arrêt cardiaque, quelle qu'en soit l'étiologie. La prise en charge spécifique de la pathologie ayant conduit à l'arrêt ne sera réalisée qu'après récupération d'une activité cardiaque spontanée efficace. Elle est détaillée dans les items concernés. 

  • Généralités

    • Définition

      • Arrêt cardio-circulatoire : la suspension, en général brutale, de l'efficacité de l'appareil cardiovasculaire (les directives 2015 de la société Européenne de Réanimation parlent d'ACS, pour arrêt cardiaque soudain, pour décrire cette situation)
      • No-Flow : temps écoulé entre le début de l'arrêt cardiaque et le début de la réanimation cardio-pulmonaire : il n'existe aucune activité circulatoire 
      • Low-Flow : temps écoulé entre le début de la réanimation cardio-pulmonaire et la restauration d'une activité cardiaque spontanée efficace (RACSE) : il existe une activité circulatoire d'efficacité inférieure à celle qui est assurée en situation physiologique par l'appareil cardiovasculaire 
      • Dissociation électro-mécanique : situation dans laquelle il persiste une activité électrique du coeur, sans activité mécanique (contractions inefficaces). 
    • Epidémiologie

      • L’arrêt cardiaque soudain ou inopiné (ACS) est l’une des principales causes de décès en Europe.
      • Plus de 50 000 personnes décèdent d'arrêt cardiaque soudain chaque année en France
      • Le rythme initial est différent selon le moment du diagnostic :
        • Tous patients confondus, le pourcentage de rythme initial chocable est d'environ 25 à 50%
        • Lorsque le diagnostic est très précoce (juste après évanouissement devant témoin), le pourcentage des victimes précentant un rythme chocable peut dépasser les 75%
    • Physiopathologie

      • Au plan cardiaque
        • Le mécanisme conduisant à l'arrêt
          • Varie selon l'étiologie (obstruction à l'éjection, désamorçage, tamponnade, souffrance myocardique, etc. - cf. étiologies)
          • Aboutit systématique à un arrêt de l'activité électrique ou un désamorçage mécanique de la pompe cardiaque
          • Est suivi par l'apparition d'une anomalie du rythme et une inefficacité circulatoire 
        • La séquence la plus classique est la suivante
          • 1. Fibrillation ventriculaire  
          • 2. Inefficacité  mécanique
          • 3. Evolution vers l'asystolie, en l'absence de choc électrique externe ou en cas d'inefficacité de celui-ci
      • Au plan systémique
        • Interruption brutale de l'activité circulatoire et de la ventilation
        • Interruption de l'apport en oxygène et en glucose aux cellules
        • Apparition rapide de lésions cellulaires anoxiques, touchant l'ensemble des organes
        • Des lésions irréversibles sont observées : 
          • Dans le cerveau après 3 minutes de no-flow
          • Dans le coeur après 15 minutes de no-flow
          • Dans le rein après 30 minutes de no-flow
      • Après récupération de l'arrêt cardiaque : la reperfusion d'organe est à l'origine de lésions spécifiques qui peuvent aggraver les lésions initiales (radicaux libres, cytokines pro-inflammatoires, etc.) - notamment au niveau cérébral 
    • Etiologies

      •  Causes cardiaques
        • Infarctus du myocarde (le plus souvent SCA ST+)
        • Cardiomyopathie : dilatée, hypertrophique, arythmogène, restrictive
        • Trouble du rythme : TV, FV, QT long (TdP) ; éventuellement favorisés par Brugada ou WPW
        • Troubles de la conduction : BSA, BAV
        • Tamponnade, traumatisme myocardique ou thoracique grave
      • Causes extra-cardiaques
        • Etat de choc
          • Cardiogénique suite à un désamorçage sur EP massive ou hypovolémie aiguë
          • Distributif : hémorragie massive, choc septique, choc anaphylactique
        • Pulmonaires : pneumothorax compressif, hypoxie
        • Dysautonomie : SGB, traumatisme, infection
        • Toxiques : intoxication au CO, intoxication médicamenteuse ou toxique volontaire ou involontaire, stabilisants de membrane, dépresseurs respiratoires
        • Métabolique : dyskaliémie, dyscalcémie, hypoxémie, hypothermie, acidose
        • Traumatique : électrocution, noyade
    • Diagnostics différentiels

      • Si l'on respecte la définition clinique de l'arrêt cardiaque, il n'y en a pas ! 
      • Attention : il est important de reconnaître les mouvements de respiration agonique, ou gasps, qui ne doivent pas être interprétés comme la persistance d'une ventilation spontanée 
  • Diagnostic

    • Il est exclusivement clinique et ne se porte pas sur l'analyse d'un tracé électrique
    • Il doit être fait rapidement, dans les 10 premières secondes 
    • La définition clinique est la suivante : absence de réponse à la stimulation (GCS 3) et absence de ventilation spontanée, ou ventilation agonique (gasps)
    • La recherche des pouls fémoraux ou carotidiens n'est pas recommandée 
  • Prise en charge

    • Prise en charge immédiate

      • Protéger les lieux
      • Alerter : appel de renfort : témoins, appeler centre 15, noter l'heure de l'arrêt, chercher un DAE
      • Secours immédiat en extrême urgence : Règle ABCD pour réanimation cardio-pulmonaire (RCP) de base
        • Airway (Libérer les voies aériennes) en penchant la tête en arrière et en subluxant la mandibule, recherche de corps étranger des VAS
        • Breathe (Ventilation) par insufflations en bouche-à-bouche ou bouche-à-nez (non obligatoire)
        • Circulation démarrer la RCP de base par massage cardiaque externe (MCE)
          • Sur un plan dur
          • Au rythme de 100 compressions/minutes
          • En présence de plusieurs personnes
          • 30 compressions alternées avec deux insufflations (au BAVU de préférence, elles ne sont pas recommandées en bouche à bouche car très souvent inefficaces si elles sont réalisées par des personnes inexpérimentées)
          • En changer de masseur toutes les 2 minutes
          • Si le secouriste est seul, massage cardiaque en continu
        • Défibrillation : pose d’un DSA ou DAE dès que possible
          • Analyse du rythme : si chocable, délivrer un choc avant l’arrivée des secours
          • Contrôle du rythme tous les 5 cycles/toutes les 2 minutes
          • Reprise immédiate de la RCP même si retour en sinusal, jusqu’à l’arrivée des secours
    • Réanimation cardio-pulmonaire spécialisée

      • Mise en condition du patient

        • Scopage cardiotensionnel complet

        • Oxygénation immédiate au ballon, préparation du matériel d’intubation puis IOT en séquence rapide

          • FiO2 100% / 15L d’O2/min

          • Volume courant 8 mL/kg de poids théorique idéal

          • Sans interrompre le MCE plus de 30 secondes

        • Abord veineux : pose de deux voies veineuses périphériques (si échec : voie intra-osseuse ; si échec : intra-trachéal)

      • Analyse du rythme

        • Reprise d’une activité cardique

          • Poursuite de la RCP de base pendant 2 minutes

          • Recherche d’anomalie à l’ECG à traiter

          • Recontrôle du rythme et des pouls à l’issue des 2 minutes

        • Rythme chocable : TV, FV

          • Choc électrique externe (CEE) : 150 à 200J en biphasique

          • Si reprise d’une ACSE, poursuite du massage pendant 2 minutes, puis recontrôle du rythme

          • Si persistance de rythme chocable après 2 chocs : CEE + RCP + 1 mg d’adrénaline

       

          • Si persistance de rythme chocable après 2 chocs et 1 dose d’adrénaline : CEE + RCP + 300 mg d’amiodarone IVD dans 20 mL de sérum physiologique + 1 mg d’adrénaline toutes les 3 à 5 min

        • Rythme non chocable : asystolie, dissociation électrico-mécanique

          • Adrénaline 1 mg IVD immédiatement puis tous les 2 cycles/toutes les 3 à 5 minutes

      • Recherche de cause réversible immédiate : Moyen mnéotechnique PETI 4H

        • PNO

        • EP

        • Tamponnade

        • Intoxication

        • Hypoxie

        • Hypovolémie

        • Hypothermie

        • Hypo-hyperkaliémie

      • Durée de la RCP

        • Après 30 minutes de RCP médicalisée, la réanimation peut être arrêtée

        • En cas d’hypothermie, la RCP est poursuivie jusqu’au réchauffement du malade

    • Prise en charge du post-arrêt cardiaque

      • Syndrome post arrêt cardiaque
        • Ensemble des défaillances viscérales présentées par le patient suite à l’arrêt : neurologique, cardiaque, respiratoire, rénale, hépatique, etc.
        • Peut conduire au décès du patient
        • Chaque défaillance nécessite un traitement spécifique
        • En l’absence d'argument pour une étiologie évidente, une coronarographie sera réalisée de manière systématique à tous les patients récupérés après un arrêt
      • Mesures de protection cérébrale :
        • Hypothermie thérapeutique
          • Indication : tout adulte présentant un arrêt cardiaque extrahospitalier et restant comateux après la réanimation
          • Modalités 
            • Température abaissée à 32-34°C, pendant 24 heures
            • Instauration la plus précoce possible
            • En association à une sédation + à une curarisation
            • Réchauffement spontané à l’issu des 24h avant levée de la curarisation
          • Technique de refroidissement multiples ++ (tunnels glacé, sérum froid, etc.) ; aucune n'a fait la preuve de sa supériorité
        • Lutte contre les Agressions Cérébrales Secondaires d'Origine Systémique (ACSOS) comme chez tout cérébro-lésé
        • Prévention des complication du décubitus
      • Surveillance clinique
        • Scope, PA, FC, FR, Sat%, électrodes, température
        • Qualité de la sédation, GCS
      • Surveillance paraclinique
        • EtCO2
        • GdS
        • Surveillance des défaillances d’organe

Arrêt cardio-circulatoire chez l'enfant

  • Généralités

    • Définition

      • La définition est la même que cez l'adulte et la reconnaissance doit en être tout aussi rapide
        • Enfant non réveillable
        • Absence de respiratoire spontanée ou gasping
        • (Absence de pouls)
    • Epidémiologie

      • Pronostic très sombre (moins de 5% de survie à 1 an)
  • Prise en charge

    • RCP de base
      • Reprendre le ABC
        • Airway = vérifier la liberté des voies aériennes, les désobstruer le cas échéant et les sécuriser le plus vite possible
        • Breathing = oxygéner, ventiler au masque & au ballon (5 insufflations initiales)
        • Circulation = compressions thoraciques + monitorage du rythme cardiaque
          • Enfant placé sur un plan dur, compressions délivrées selon un rythme de 100 à 120 par minutes
          • Chez le nourrisson avant 1 an : extrémités des deux doigts / ou encerclement du thorax à deux mains et massage avec les pouces
          • Chez le nourrisson et l’enfant après 1 an : compressions avec la paume d’une seule main
      • Alterner les séries de 15 compressions puis 2 insufflations
    • RCP Spécialisée
      • Rythme non défibrillable
        • Pose d’une voie intra-osseuse
        • Adrénaline 10 gamma/kg + RCP de base deux minutes
        • Réévaluer le rythme
        • RCP deux minutes
        • Réévaluer
        • Si échec repartir de l’étape 2 : adrénaline + RCP
      • Rythme défibrillable
        • 1 choc de 4J/kg + RCP deux minutes + pose d’une voie IO
        • Réévaluer
        • Reprendre la RCP

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