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ITEM 333
Œdème de Quincke et anaphylaxie

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  •  Diagnostiquer un œdème de Quincke et une anaphylaxie.
  •  Prise en charge immédiate pré-hospitalière et hospitalière (posologies)

L’anaphylaxie correspond à une réaction d’hypersensibilité immédiate qui peut se manifester cliniquement par différents symptômes, allant de l’urticaire au choc anaphylactique. Le diagnostic doit être rapide, la prise en charge thérapeutique peut être extrêmement urgente devant la mise en jeu du pronostic vital. Le traitement étiologique par éviction de l’allergène est indispensable. Le traitement préventif passe par une éducation thérapeutique rigoureuse afin de diminuer l’exposition allergique.

Oedème de Quincke et anaphylaxie

  • Généralités

    • Définition

      • Réaction immunologique d’hypersensibilité immédiate de mécanisme IgE dépendant
      • Association de symptômes (cardiovasculaires, respiratoires, cutanés, digestifs)
      • Pouvant mettre en jeu le pronostic vital
      • Apparaissant de façon brutale après contact avec l’allergène
    • Epidémiologie

      • Incidence des réactions sévères : 20 par an/100 000 habitants
      • Mortalité : environ 100 décès/an liés à une réaction anaphylactique
    • Physiopathologie

      • Réaction anaphylactique allergique
        • Type 1 de la classification de Gel & Coombs (< 30 min)
          • Sensibilisation
            • Exposition initiale avec l’allergène
            • Stimulation de la réponse immunitaire type Th2
            • Production par les lymphocytes B d'IgE spécifiques de l’allergène. Formation de lymphocytes mémoires
          • Réexposition ultérieure à l’allergène
            • Formation de complexes allergènes IgE spécifiques circulants.
            • Amplification de la réponse par stimulation de la production d’IgE spécifiques par les lymphocytes B mémoires.
            • Fixation à des récepteurs membranaires des polynucléaires basophiles circulants (réaction systémique) et des mastocytes tissulaires (réaction d’organe : peau, voies respiratoires…)
            • Dégranulation basophile et mastocytaire
            • Libération brutale des médiateurs intracellulaires : histamine, tryptase, leucotriènes, prostaglandines, d’autres cytokines
          • Signes cliniques expliqués par 3 mécanismes : stimulation des récepteurs H1 par l'histamine
            • Vasodilatation
            • Augmentation de la perméabilité capillaire
            • Bronchoconstriction
      • Réaction anaphylactique non allergique : réaction anaphylactoïde
        • Pas de sensibilisation préalable
        • Activation des mastocytes et basophiles par :
          • Action toxique directe sur la membrane des mastocytes ou des basophiles
          • Facteurs du complément (fractions C3a et C5a)
        • Libération d’histamine non spécifique non IgE- dépendante
    • Etiologies

      • Aliments : 40 à 60 % des cas, voire 90% chez l’enfant
        • Arachide (40%) ; fruits à coques, fruits exotiques
        • Protéines d’oeuf et de lait de vache, le sésame et la moutarde
      • Médicaments : 15 à 20% des cas, liste non exhaustive
        • Antibiotiques
        • AINS
        • Curares
        • Produits de contraste iodés
      • Venins d’hyménoptères : 15 à 20% des cas
        • Abeille
        • Guêpe
        • Frelon
      • Latex sous toutes ses formes (ballons, gants, préservatifs …)
      • Effort
      • Idiopathique dans 20 à 30% des cas
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Mode de vie et terrain
        • Recherche de facteurs prédisposants à des réactions sévères
          • Maladies cardiovasculaires
          • Prise de bétabloquants
          • Mastocytose
          • Asthme non contrôlé
          • Type d’allergène
      • Signes fonctionnels
        • Apparition brutale, très évocatrice, en raison des délais d’apparition des symptômes
          • Après 30 minutes pour un aliment
          • Après 5 minutes pour un médicament
    • Examen physique

      • Signes de gravité
        • Gravité de l’anaphylaxie (classification de Ring et Messner)
          • Grade I : atteinte cutanéomuqueuse généralisée ou localisée (érythème,urticaire) avec ou sans angioedème
          • Grade II : atteinte multiviscérale modérée (signes cutanéomuqueux, hypotension, tachycardie, hyperréactivité bronchique, signes digestifs)
          • Grade III : atteinte multiviscérale sévère menaçant la vie (collapsus, tachycardie ou bradycardie, troubles du rythme cardiaque, bronchospasme)
          • Grade IV : arrêt circulatoire et/ou respiratoire
          • Grade V : décès par échec de la réanimation cardiopulmonaire
      • Signes positifs
        • Signes cardiovasculaires
          • Tachycardie
          • Hypotension artérielle
          • Pâleur, hypotonie, perte de connaissance
          • Trouble du rythme ou de la conduction, ischémie myocardique
          • Rechercher des signes de choc, au maximum un arrêt cardiorespiratoire (ACR)
        • Manifestations cutanéomuqueuses
          • Urticaire : atteinte dermique, évoluant par poussées, de résolution complète et rapide, localisée, puis secondairement généralisée
          • Angioedème : atteinte hypodermique, réalisant un gonflement de taille variable, mal limité, ferme, non érythémateux, non ou peu prurigineux
          • Oedème de Quincke (angioedème de la face et des muqueuses : lèvres, langue, palais, pharynx, épiglotte, larynx)
            • Gonflement de la langue, de la luette, des paupières, des lèvres et/ou de la face
            • Dyspnée inspiratoire avec cornage et stridor, dysphonie, raucité de la voix, dysphagie, tirage
          • Conjonctivite
          • Rhinite
        • Manifestations respiratoires
          • Crise d’asthme de gravité variable, à l’extrême asthme aigu grave (AAG)
          • Toux
          • Dyspnée inspiratoire : oedème laryngé
          • Dyspnée expiratoire : bronchospasme
        • Manifestations digestives
          • Hypersialorrhée
          • Nausées, vomissements
          • Douleurs abdominales, coliques
          • Diarrhées
        • Anaphylaxie hautement probable quand les 3 critères suivants sont réunis
          • Gêne respiratoire « haute » et/ou asthme aigu grave et/ou choc mettant en jeu le pronostic vital
          • Manifestations cutanéomuqueuses (rash, urticaire, angioedème)
          • Début brutal et progression rapide des symptômes
      • Recherche d'un diagnostic différentiel
        • Du choc anaphylactique
          • Malaise vagal, éventuellement syncopal
          • Choc septique
          • Choc cardiogénique
          • Hypoglycémie
        • De l’oedème de Quincke isolé
          • Syndrome cave supérieur
          • Erysipèle du visage : contexte infectieux associé à l’oedème
          • Oedème angioneurotique
            • Déficit en inhibiteur de la C1estérase : rare, héréditaire (autosomique dominante)
            • Oedèmes muqueux blancs, indolores, non prurigineux et sousmuqueux
            • Localisations : respiratoire (larynx) ; digestive (douleurs, tableau occlusif
            • pseudochirurgical) ; urinaire (rétention aiguë d’urine),
            • Signes cutanés et respiratoires absents
            • Evoqué devant l’existence d’antécédents familiaux ; ne s'accompagne
            • en règle, ni de prurit ni d'urticaire
            • Confirmation diagnostique : mise en évidence d’une diminution de la fraction C4 du complément (C1q et C3 normaux) avec altération quantitative (<30%) ou qualitative de l’inhibiteur de la C1estérase.
        • Inhalation de corps étranger
    • Examens complémentaires

      • Bilan allergologique immédiat
        • Dosage de la tryptase sérique : pic à H1, décroissance en 10h = détectable
          • Prélèvements : immédiat et à H2
          • En faveur de la réaction allergique
        • Dosage de l’histamine plasmatique : pic en 5 min, décroissance en 1h
          • Ne présage pas du mécanisme allergique ou non allergique
        • Dosage des IgE spécifiques : non systématiques, utile pour certains allergènes (venin, latex, produits anesthésiques, antibiotiques)
      • Bilan allergologique à distance (1 mois après l'épisode)
        • Consultation allergologique : interrogatoire et examen clinique
        • Pricktests, patchtests, intradermoréaction : en 1ère intention
        • Dosage sanguin des IgE spécifiques : si bilan cutané négatif, contexte évocateur d’une cause particulière
        • Régime d’exclusion et des tests de provocation labiale et/ou orale peuvent être nécessaires pour les allergies alimentaires si le bilan est négatif
          • Sous surveillance hospitalière
          • Chez un patient perfusé
          • Matériels d’urgence à proximité
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Eviction de l’allergène
        • Stopper toute perfusion
        • Enlever le dard de l’insecte
        • Ne pas tenter de faire vomir le patient en cas de suspicion d’allergie alimentaire
      • Hospitalisation
        • Transport médicalisé (SAMU)
        • Si réaction non grave (grade I), surveillance au moins 6h
        • Si réaction grade II ou +, surveillance médicale pendant 24h ± passage en USI ou réanimation pour monitoring (rechutes possibles dans les 24h, réaction biphasique)
      • Positionnement du malade
        • Allongé, jambes surélevées (en l’absence de dyspnée)
        • Position latérale de sécurité si inconscient
        • Décubitus latéral gauche (chez la femme enceinte)
    • Thérapeutique

      • Traitements symptomatiques : en urgence
        • Si choc anaphylactique
          • Libération des voies aériennes supérieures
          • Oxygénothérapie
          • Voie veineuse périphérique
          • Remplissage vasculaire par cristalloïdes : 500 mL de sérum physiologique en 15 min, à renouveler si nécessaire pour obtenir pression artérielle moyenne > 65 mmHg
          • Corticothérapie : solumédrol 1 mg/kg en intraveineux
        • Si bronchospasme
          • Bronchodilatateurs de type bêta2mimétiques
            • Inhalés
            • Intraveineux si échec ou forme d’emblée sévère
        • Si oedème de Quincke
          • Oxygénothérapie
          • Corticothérapie : solumédrol 1 mg/kg en intraveineux
          • Si échec : intubation orotrachéale (rarement nécessaire, réversibilité souvent rapide après traitement)
      • Traitement spécifique : en urgence par adrénaline en intraveineux : en fonction de la sévérité de la classification de Ring et Messner, à répéter toutes les 2 minutes
        • Grade I : pas d’adrénaline
        • Grade II : bolus de 0,01 à 0,02 mg
        • Grade III : bolus de 0,1 à 0,2 mg
        • Grade IV : bolus de 1 mg toutes les 1 à 2 min puis 5 mg à partir de la 3e injection
          • relais par adrénaline en intraveineux au pousse seringue
          • Massage cardiaque externe + réanimation cardiopulmonaire
      • Cas particuliers
        • En cas de traitement par bêtabloquant
          • Augmenter la posologie de l’adrénaline
          • Si inefficacité de l’adrénaline : glucagon 1 à 2 mg en inraveineux direct à renouveler toutes les 5 min
        • En cas de grossesse
          • Ephédrine 10 mg en intraveineux toutes les 1 à 2 min et décubitus latéral gauche
          • Si inefficacité de l’éphédrine : donner rapidement de l’adrénaline
    • Mesures associées au traitement

      • Hospitalisation de 24h systématique pour surveillance (si gII ou +)
      • Bilan allergologique à distance (6 à 8 semaines)
      • Education thérapeutique
        • Liste d’aliments ou de médicaments interdits
        • Pour patients ayant eu des manifestation sévères (choc ou oedème de Quincke)
        • Prescription d’adrénaline en seringue préremplie prête à l’emploi de type Anapen® ou Anahelp® (attention contre-indiqués si allergie aux sulfites)
        • Modalités expliquées (autoinjection d’adrénaline au tiers moyen de la cuisse quadrant antéroexterne,
        • en cas de prodromes)
        • Port de carte d’allergique : sensibilisation et niveau de sévérité
        • Prévenir les professionnels de santé prenant en charge le patient de l’antécédent d’allergie grave
      • Si allergie par venin d’hyménoptère : désensibilisation spécifique par immunothérapie spécifique (cf. item 182)
      • Si traitement par bêtabloquant : remplacement par un autre médicament
      • Ordonnance de sortie
        • Corticoides 1 mg/kg/j per os pendant 5 jours ou dermocorticoïdes seuls si atteinte cutanée limitée (grade 1) pendant 5 jours
        • Antihistaminiques pendant 5 jours
        • Seringue préremplie Anapen®
        • Eviction de l’allergène présumé

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