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Item 335

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ITEM 335
Accidents vasculaires cérébraux

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer un accident vasculaire cérébral.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière.
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient.
  • Décrire les principes de la prise en charge au long cours en abordant les problématiques techniques, relationnelles et éthiques en cas d'évolution défavorable.

AVC ischémique

  • Généralités

     

    • Définition et physiopathologie
      • Foyer de nécrose du tissu cérébral
      • Secondaire à une ischémie artérielle par arrêt de la circulation sanguine
        • Soit par occlusion (fréquent) :
          • D’origine thrombotique ou embolique
          • Topographie systématisée à un territoire artériel
        • Soit par mécanisme hémodynamique (rare) :
          • Hypoperfusion par diminution de pression artérielle sans occlusion sur sténose pré-critique ou dissection par exemple
          • Topographie volontiers jonctionnelle entre 2 territoires artériels
    • Etiologies
      • Macroangiopathie
        • Athérosclérose extra et intra-crânienne
          • Cause la plus fréquente ++
          • Lésion élémentaire : plaque d’athérome
            • Ulcération, thrombus et embolie dans la circulation cérébrale distale
            • Sténose jusqu’à thrombose complète de l’artère
          • Localisations
            • Artères carotidiennes +++
            • Artères vertébrales
            • Crosse de l’aorte
          • Diagnostic
            • FDRCV (cf. item 219)
            • Souffle cervical artériel : inconstant
              • Présent : sténose > 50%
              • Absent : sténose < 50% ou artère thrombosée
            • Imagerie :
              • Echo-Doppler des TSA ou ARM : sténose artérielle > 50%
        • Dissection carotidienne et vertébrale
          • 1e cause chez le sujet jeune
          • Lésion élémentaire : hématome de paroi artérielle
            • Sténose artérielle
            • Occlusion artéreielle
          • Localisations
            • Carotide interne extra-crânienne ++
            • Artère vertébrale extra-cranienne
          • Diagnostic
            • Facteurs favorisants
              • Traumatisme cervical
              • Artère pathologique : Ehlers-Danlos, dysplasie fibro-musculaire
            • Signes cliniques de la dissection carotidienne
              • Locaux homolatéraux
                • Céphalées fronto-orbitaire
                • Cervicalgies
                • CBH : atteinte du plexus sympathique péricarotidien
                • Acouphènes pulsatiles
                • Paralysie des PC basses (IX, X, XI)
              • Ischémiques
                • Cécité monoculaire : ischémie oculaire
                • AVC sylvien : ischémie cérébrale sylvienne
            • Signes cliniques de la dissection vertébrale
              • Locaux
                • Céphalées occipitales
                • Cervicalgies
              • Ischémiques du territoire vertébro-basilaire
            • Imagerie
              • Echo-Doppler cervical : aspect de double chenal + sténose artérielle
              • IRM cérébrale : hématome de par artérielle (hypersignal FAT-SAT)
              • ARM et Angio-TDM : sténose artérielle
        • Artérite des gros vaisseaux (cf. item 191)
      • Microangiopathie
        • Infarctus lacunaire
          • Définition
            • Petit infarctus cérébraux < 15 mm
            • Multiples
            • Localisation profonde : occlusion des branches perforantes artériolaires profondes
          • Lésion élémentaire : lipohyalinose
          • Facteur de risque principal : HTA
          • Localisations
            • Noyaux gris centraux
            • Capsule interne
            • Territoire médian de la protubérance
          • Tableaux cliniques évocateurs (cf. infra)
          • Risque de récidive ++
          • Evolution vers un état lacunaire
        • Artérite des petits vaisseaux
      • Cardiopathies emboligènes
        • Définition
          • Infarctus secondaire à une embolie d’origine cardiaque par atteinte fonctionnelle ou morphologique
        • Etiologies : nombreuses
          • Troubles du rythme : fibrillation auriculaire +++ (cf. item 230)
          • Endocardites
          • Valvulopathie : rétrécissement mitral
          • FOP…
        • Signes cliniques
          • Déficit d’emblée maximal
          • Infarctus multiples dans plusieurs territoires artériels distincts
          • Infarctus hémorragique
      • Affections hématologiques : rares
        • CIVD
        • Anticoagulant circulant : SAPL
        • Hémopathies
        • Thrombophilies...
  • Diagnostic

    • Examen clinique

      • Interrogatoire

        • Heure de début des symptômes

        • Anamnèse

        • Antécédents d’AIT ou d’AVC

        • Terrain : FDRCV

        • Traitement : anticoagulants, toxiques

        • Main dominante

      • Examen physique

        • Constantes

          • TA aux 2 bras

          • Score de Glasgow

          • Glycémie capillaire pour éliminer une hypoglycémie de manière systématique

        • Diagnostic positif : examen neurologique complet (recherche de signes focaux révélateurs d’une atteinte d’un territoire artériel)

          • Infarctus dans le territoire carotidien

            • Infarctus du territoire de l’artère cérébrale moyenne (=territoire sylvien) +++

              • Superficiel = cortex frontal, pariétal et temporal externe (le plus fréquent ++++)

                • Déficit moteur controlatéral,  typiquement brachiofacial

                • Déficit sensitif controlatéral

                • HLH ou quadranopsie controlatérale

                • Atteinte des aires associatives

                  • Côté dominant

                    • Aphasie de Broca (territoire antérieur de la sylvienne) : motrice, non fluente,

                    • Aphasie de Wernicke (territoire postérieur de la sylvienne) : sensorielle, de compréhension, fluente

                    • Apraxie idéomotrice

                    • Syndrome de Gerstmann : agnosie digitale, indistinction droite-gauche, acalculie, agraphie

                  • Côté mineur

                    • Syndrome d’Anton-Babinski : anosognosie, hémisomatognosie

                    • Hémi-négligence

              • Profond = capsule interne

                • Hémiplégie totale controlatérale proportionnelle pure

              • Total = superficiel + profond

                • Hémiplégie totale controlatérale

                • Hémianesthésie controlatérale

                • HLH

                • Aphasie si atteinte du territoire dominant

                • Déviation conjuguée de la tête et des yeux vers la lésion = atteinte oculocéphalogyre frontale

                • Troubles de conscience initiaux

            • Infarctus du territoire de l’artère cérébrale antérieure

              • Monoplégie à prédominance crurale

              • Hémiparésie du MI

              • Apraxie idéomotrice de la main

              • Syndrome frontal

          • Infarctus dans le territoire vertébro-basilaire

            • Infarctus du territoire de l’artère cérébrale postérieure

              • Superficiel = cortex occipital, face interne du lobe temporal

                • HLH controlatérale

              • Profond = thalamus +/- partie haute du TC

                • Syndrome thalamique :

                  • Troubles sensitifs à tous les modes aux 3 étages controlatéraux

                  • Douleurs secondaires : allodynie et hyperalgésie

                  • Mouvements anormaux athétosiques de la main

              • Bilatéral et complet :

                • Cécité cortical et anosognosie de la cécité

                • Troubles mnésiques

            • Infarctus du territoire de l’artère vertébrale et du tronc basilaire

              • Infarctus bulbaire latéral = syndrome alterne sensitif = syndrome de Wallenberg

                • Localisation

                  • Infarctus de la région rétro-olivaire du bulbe

                  • Occlusion de la fossette latérale de la moelle allongée, branche de l’artère cérébelleuse postéro-inférieure

                • Initialement

                  • Vertiges intenses

                  • Céphalées postérieures

                • Symptomatologie du syndrome alterne

                  • Du côté de la lésion

                    • Syndrome de CBH

                    • Hémisyndrome cérébelleux

                    • Atteinte du V : anesthésie faciale dissociée (perte de la sensibilité thermoalgique sans atteinte de la sensibilité tactile)

                    • Atteinte du VIII : syndrome vestibulaire dysharmonieux (d’après le CEN) ou harmonieux (d’après le collège d’ORL)

                    • Atteinte des nerfs mixtes IX et X (paralysie de l’hémivoile, de l’hémipharynx et de la corde vocale) : troubles de la phonation, de la déglutition, signe du rideau

                  • Du côté opposé à la lésion

                    • Hémianesthésie thermoalgique respectant la face

              • Infarctus cérébelleux

                • Hémisyndrome cérébelleux homolatéral à la lésion

                • Complication : oedème +++

                  • Compression du tronc cérébral

                  • Hydrocéphalie aigue par blocage du 4e ventricule

                  • Engagement des amygdales cérébelleuses dans le trou occipital

    auto-evaluation

    Mon niveau de connaissance sur l'Item 335

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