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ITEM 339
Prise en charge d’une patiente atteinte de pré-éclampsie

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une pré-éclampsie, principes thérapeutiques (posologies).
  • Connaître et prévenir les complications de la pré-éclampsie

La prééclampsie est une pathologie materno foetale survenant après 20 SA (3% des grossesses) dont les facteurs de risques sont identifiés. La physiopathologie est complexe, et repose sur une notion clef : l’ischémie utéro placentaire, secondaire à un trouble de la placentation. Trois complications majeures sont à connaître : l’éclampsie, l’hématome rétro placentaire, le HELLP Syndrome. La prise en charge de la mère et de l’enfant est multidisciplinaire (obstétricien, anesthésiste-réanimateur, pédiatre…) et doit être réalisée en centre adapté (plateau technique disponible). Le seul traitement étiologique de la prééclampsie est l’arrêt de la grossesse dont l’indication peut être posée en extrême urgence.

Pré éclampsie

  • Généralités

    • Définition

      • HTA gravidique
        • PAS > 140 et/ou PAD > 90 sans protéinurie
        • Mesurée à 2 reprises en décubitus latéral gauche au repos
        • Présente après 20 SA et absente avant
        • Disparaissant avant la fin de la 6e semaine du post-partum
        • Si HTA avant 20 SA : évoquer HTA chronique
      • Pré-éclampsie
        • HTA gravidique + protéinurie
        • Sévère si au moins 1 signe de gravité (c. infra)
        • Précoce si survient avant 32 SA
    • Physiopathologie

      • Anomalie multifactorielle de la placentation ayant pour conséquence une diminution de la perfusion placentaire
        • Défaut de colonisation des artères spiralées utérines par les cellules trophoblastiques
        • Diminution du débit de perfusion placentaire
        • Défaut d'oxygénation placentaire : favorise un état général pro inflammatoire avec stress oxydatif (libération plasmatique de cytokines, de radicaux libres)
        • Dysfonction de l'endothélium vasculaire avec atteinte pluri-organique
      • Insuffisance placentaire responsable d'une ischémie relative placentaire et foetale
        • HTA compensatrice
        • Sécrétion placentaire de facteurs de croissance endothéliauSubstances cytotoxiques
        • A l’origine d’une microangiopathie thrombotique qui explique la protéinurie (“SHU-like”)
    • Facteurs de risque

      • Facteurs maternels
        • Antécédent personnel ou familial d’HTA gravidique ou pré-éclampsie
        • Age maternel élevé
        • Pathologies maternelles
          • Surpoids/obésité, insulinorésistance, maladie auto immune, maladie rénale chronique, thrombophilie
      • Facteurs immunologiques
        • Primiparité
        • Exposition courte au sperme du père
          • Contraception mécanique prolongée
          • Nouveau partenaire
        • Insémination artificielle (sperme de donneur)
      • Facteurs liés à la grossesse
        • Grossesse multiple
        • Long intervalle entre deux grossesses
  • Prise en charge

    • Modalités

      • La stratégie de prise en charge dépendra du terme et de la présence ou non de signes de gravité
        • En l'absence de signes de gravité : hospitalisation pour bilan et planification de la prise en charge
        • En cas de signe de gravité
          • Transfert materno-foetal médicalisé (SAMU) en urgence
          • Admission en structure hospitalière adaptée
            • Maternité niveau III si terme < 32 SA
            • Service de réanimation adulte disponible
    • Thérapeutique

      • Traitement antihypertenseur
        • Indiqué si PAs > 160 mmHg
        • Objectifs
          • PAS entre 130 & 150
          • PAD entre 80 & 100
        • Modalités
          • Nicardipine (Loxen©)
          • Dose d'attaque si PAs > 180 : bolus de 1 mg, bolus répétés
          • Traitement d'entretien si 160 < PAs < 180 : 1 à 6 mg/h IVSE
          • Evaluation de l'efficacité du traitement à 30' puis heure par heure, adaptation thérapeutique en fonction
            • Objectifs atteints = poursuite du traitement
            • Hypertension persistante Pas > 160 : poursuite du loxen 6mg/h, adjonction de labétalol (β-) ou clonidine (si CI β-, antihypertenseur central)
      • Arrêt de la grossesse
        • Modalités
          • Si urgence : extraction foetale par césarienne
          • Dans les autres cas : expulsion par voie basse à discuter (avis spécialisé)
        • Indications
          • Toute PE non sévère après 36 SA
          • Toute PE sévère après 34 SA
          • Entre 24 SA et 34 SA
            • Discuter une prise en charge conservatrice (prévenir complications de la prématurité induite) pour au moins 48h, en l'absence de mise en jeu du pronostic materno foetal
            • Arrêt de grossesse immédiat si :
              • Indication maternelle
                • Eclampsie
                • Hématome rétro placentaire
                • Hématome sous capsulaire hépatique
                • HTA non contrôlée, OAP
                • Thrombopénie <50.000,
              • Indication foetale
                • Décélérations répétées du RCF
                • RCIU sévère au-delà de 32 SA
            • Possibilité de prolonger la grossesse de 48h pour maturation foetale (corticothérapie pré-natale) dans les cas suivants :
              • Insuffisance rénale d’aggravation rapide et/ou oligurie en l'absence de déshydratation
              • Signes neurologiques (céphalées ou troubles visuels) prédictifs d’une éclampsie
              • Douleur épigastrique persistante
              • HELLP syndrome évolutif.
            • Avant 24 SA et PE sévère : interruption médicale de grossesse (en concertation avec les parents)
      • Prise en charge des complications de la pré éclampsie
        • Eclampsie
          • Libération des VAS, assistance respiratoire et IOT si troubles de la conscience persistants
          • Sulfate de magnésium (MgSO4) : dose de charge 4 g IV en 10 min puis dose d’entretien de 1 g/h.
          • Si récidive : traitement anti-épileptique d’action rapide (benzodiazépine IV), dose additionnelle de MgSO4 : 2 g IV
          • Extraction foetale en urgence par césarienne dès la fin de la crise
          • Surveillance clinique (hospitalisation en réanimation
            • Niveau de conscience
            • Normalisation des ROT
            • Maintien de la fréquence ventilatoire (> 12 cycles/min)
        • Hématome rétro placentaire
          • Extraction foetale en urgence
          • Césarienne si RCF perçu
          • Voie basse si mort foetale in utero
        • HELLP Syndrome
          • Extraction foetale en urgence par césarienne
          • Traitement symptomatique de l’anémie & de la thrombopénie
          • Eliminer un hématome sous capsulaire du foie associé : échographie abdominale ++
    • Mesures associées au traitement

      • Corticothérapie de maturation systématique entre 24 & 34 SA
      • Prophylaxie de l’éclampsie : MgSO4
      • Prévention pour les grossesses ultérieures
        • Systématique devant tout antécédent de prééclampsie
        • Aspirine 100mg/j démarrée avant 20 SA, poursuivie jusqu’à 35SA pour toute nouvelle grossesse
        • Surveillance renforcée initiée avant 14 SA ; Echo-Doppler des artères utérines au 5e mois
    • Surveillance

      • Surveillance quotidienne
        • Mère
          • Paramètres vitaux (courbe tensionnelle), poids et diurèse
          • Recherche quotidienne des signes de gravité
          • NFS Pq, TP TCA, créatininémie, uricémie et protéinurie des 24h
        • Foetus (si attitude conservatrice)
          • Echographies rapprochées, surveillance des mouvements actifs foetaux
          • ECTG continue pour surveillance du RCF
      • Surveillance au décours
        • Surveillance de la tension artérielle x2/semaine obligatoire pendant 3 semaines en consultation
        • Visite à 8 semaines obligatoire
        • Si hypertension et protéinurie persistante à 3 mois, orienter vers un néphrologue
          • Indication à ponction biopsie rénale
            • Insuffisance rénale persistante
            • Protéinurie persistante à 6 mois
            • Signes d’affection systémique
        • Au décours de toute prééclampsie sévère et précoce (< 32 SA)
          • Recherche d'anticorps anti phospholipides
          • Bilan de thrombophilie

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