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ITEM 342
Rétention aiguë d'urine

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une rétention aiguë d'urine
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge

Le diagnostic de rétention aiguë d’urine est clinique. Très fréquemment rencontrée en pratique courante, les modalités de sa prise en charge doivent être être connues précisément. Réalisé en urgence, le drainage des urines permet de soulager rapidement et efficacement le patient. Il faudra ensuite rechercher une étiologie sous-jacente dont le traitement permettra de prévenir la récidive.

Rétention aiguë d'urine

  • Généralités

    • Définition

      • Impossibilité totale d’uriner
      • Malgré la réplétion vésicale (remplissage de la vessie)
      • Liée le plus souvent à la présence d’un obstacle sousvésical
      • Urgence thérapeutique
    • Epidémiologie

      • Très fréquent
      • Homme ägé (> 50 ans)
      • Avec hypertrophie bénigne de prostate (cf. item 123)
    • Physiopathologie

      • Eléments requis pour une miction normale
        • Réservoir (vessie) : compliant et se contractant efficacement
        • Filière urétrale : permettant la continence (absence de fuites) et s’ouvrant librement au moment de la miction
        • Système nerveux : contrôlant les phases de remplissage de la vessie et les phases de miction, en permettant notamment que la vessie se contracte après que le sphincter urinaire se soit parfaitement relâché (synergie vésicosphinctérienne)
      • Eléments à l’origine d’une rétention aiguë d’urine
        • Obstacle sous-vésical (le plus fréquent)
        • Altération de la commande neurologique
        • Défaut de contraction vésicale (rare)
    • Etiologies

      • Hypertrophie bénigne de prostate (cf. item 123)
      • Prostatite aigüe (cf. item 157)
      • Cancer de prostate localement avancé (T3T4)
      • Caillotage vésical
      • Sténose de l’urètre (post infectieuse, post traumatique)
      • Médicamenteuses
        • Morphiniques
          • Rachianésthésie
          • Péridurale
          • Fortes doses de morphine
          • Anticholinergiques
      • ○ Neurologiques
        • Centrales
          • Sclérose en plaques
          • Compression médullaire
          • Maladie de Parkinson
          • Accidents vasculaires cérébraux
        • Périphériques
          • Neuropathie diabète
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Antécédents
        • Urologiques
          • Episodes antérieurs de rétention
          • Hypertrophie bénigne de prostate connue
          • Cancer de prostate
          • Sténose urétrale hypothétique (traumatisme, urétrite, sondages pour une autre intervention)
          • Résection endourétrale de la prostate antérieure,
          • Prostatite
          • Cancer de vessie
        • Neurologiques
          • Sclérose en plaques
          • Traumatisme médullaire
          • Maladie de Parkinson
          • Neuropathie diabétique
      • Traitement habituel
        • Favorisant la rétention
          • Anticholinergiques
          • Morphiniques
        • En vue du choix du traitement 
          • Antivitamine K 
          • Héparine de bas poids moléculaire (HBPM)/Héparine nonfractionnée (HNF)
      • Signes fonctionnels
        • Signes fonctionnels
          • Douleurs suspubienne intense
          • Envie pressante d’uriner mais miction impossible
    • Examen physique

      • Signes positifs
        • Inspection : voussure suspubienne convexité supérieure
        • Palpation : globe vésical douloureux avec majoration de l’envie d’uriner
        • Percussion : matité sus pubienne
      • Recherche d'un diagnostic différentiel
        • Diagnostic différentiel : anurie (absence de sécrétion d’urine par les reins)
        • Pas de globe vésical
        • Pas d’envie d’uriner
        • Pas de douleur pelvienne associée
      • Recherche d'un diagnostic étiologique
        • Toucher rectal +++
          • Volume prostatique
          • Nodule prostatique
          • Douleur à la palpation prostatique
          • Blindage pelvien
        • Organes génitaux externes
          • Phimosis
          • Sténose méat urétral
          • Orchiépididymite (associée à une prostatite)
        • Palpation fosses lombaires : contact lombaire ? 
        • Bandelette urinaire (si possible...)
      • Cas particuliers
        • Rétention indolore
          • Patient diabétique avec une hypoesthésie vésicale sur neuropathie végétative
          • Patient traumatisé du rachis victime d’une anesthésie sous-lésionnelle
        • Tableau confusionnel chez la personne âgée : toujours rechercher une rétention aigüe d’urines
    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif
        • Aucun examen complémentaire n’est nécessaire au diagnostic positif et ne doit retarder le traitement
        • Echographie vésicale : uniquement si doute clinique (patients obèses, personnes âgées confuses, pathologies neurologiques).
      • Diagnostic étiologique
        • Examen cytobactériologique des urines (ECBU)
        • Echographie réno-vésico-prostatique suspubienne et endorectale
          • Dilatation des cavités pyélocalicielles
          • Résidu postmictionnel
          • Retentissement vésical (diverticule, épaississement pariétal, lithiase vésicale)
          • Lobe médian prostatique
          • Volume prostatique
        • Fibroscopie vésicale
          • si hématurie : rechercher tumeurs vésicales
          • si suspicion de sténose urétrale (difficulté au sondage++)
        • Ces examens ne seront réalisés qu'après drainage des urines
      • Bilan du retentissement
        • Ionogramme sanguin (troubles ioniques)
        • Fonction rénale : urée, créatinine plasmatiques (insuffisance rénale aiguë)
      • Bilan préthérapeutique
        • Bilan d’hémostase si la pose d'un cathéter sus-pubien est envisagée (seulement si le patient est sous anticoagulant ou présente des antécédents hémorragiques)
  • Evolution

    • Evolution prévisible sous traitement adapté

      • L'évolution sous traitement est favorable avec une sédation rapide des douleurs par la levée de l’obstacle
    • Complications

      • Liées à la maladie
        • Insuffisance rénale aiguë obstructive
          • Augmentation de la pression intravésicale
          • Entrainant une dilatation bilatérale des voies excrétrices supérieures
          • Augmentation de la créatininémie
          • Résolution rapide après drainage vésical
        • Vessie claquée
          • Distention détrusorienne
          • Aboutissant à un « claquage musculaire »,
          • Perte des capacités contractiles de la vessie
          • Possible développement de diverticules vésicaux
      • Liées au traitement
        • Hémorragie a vacuo
          • Rupture hémorragique de la paroi vésicale
          • Secondaire au collapsus brutal du contenu induit par la mise en place de la sonde urinaire
          • Secondaire à l’ichémie des parois vésicales
          • Syndrome de levée d’obstacle
        • Syndrome de levée d'obstacle
          • Hyperdiurèse brutale secondaire à la baisse de pression soudaine dans les voies urinaires
          • Risque de déshydratation avec troubles hydro électrolytiques
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Traitement symptomatique
        • Urgence thérapeutique
        • Drainage des urines en conditions d’asepsie stricte
          • Modalités
            • Drainage progressif (clamper pendant 20 minutes après 500 mL d’urines)
            • Compensation de la diurèse (réhydratation IV ou per os)
          • Techniques
            • Sondage urétral
              • Avantages
                • Simple et efficace
                • système clos et déclive
                • Possibilité de sondage à demeure
              • Inconvénients
                • Risque de traumatisme de l’urètre lors de la pose
                • Risque infectieux : infection urinaire basse, prostatite
                • Epreuve de clampage impossible (cf infra)
              • Contre-indications
                • Sténose urétrale
                • Traumatisme de l’urètre (polytraumatisme avec fracture du bassin)
                • Prostatite aiguë (contre-indication relative)
            • Cathéterisme suspubien
              • Avantages
                • Faible risque infectieux
                • Respect de l’urètre
                • Epreuve de clampage possible (clamper le cathéter permet d'observer si le patient urine normalement par les voies naturelles)
              • Inconvénients
                • Risques liés à la voie percutanée et de l’anesthésie locale
                • Drainage non optimal, non déclive
              • Contre-indications
                • Traitement anticoagulant +++
                • Troubles de l’hémostase
                • Absence de globe (doute diagnostique)
                • Tumeur vésicale (hématurie macroscopique)
                • Pontage vasculaire extra-anatomique en région suspubienne (fémorofémorale croisé)
                • Cicatrices de laparotomie
      • Traitement étiologique
        • Caillotage vésical
          • Pose de sonde vésicale à double courant
          • Décaillotage à la seringue
          • Lavage vésical continu jusqu’à éclaircissement des urines.
          • Prise en charge chirurgicale en urgence parfois nécessaire pour enlever les caillots à l’aide d’un endoscope
        • Prostatite aiguë : traitement antibiotique si origine bactérienne
        • Hypertrophie bénigne de prostate : traitement adapté à la gravité
        • Médicaments : arrêt (si possible...) du traitement potentiellement en cause
      • Traitement préventif des complications
        • Syndrome de levée d’obstacle
          • Compensation des pertes par réhydratation IV ou per os
          • Surveillance horaire de la diurèse et ionogramme sanguin répété si présence d’un syndrome de levée d’obstacle
        • Hémorragie a vacuo
          • Drainage progressif des urines
          • Epreuve de clampage de 20 minutes tous les 500 mL d’urines évacuées
    • Surveillance

      • Efficacité du traitement
        • Diminution du volume du globe vésical
        • Diurèse horaire
        • Sédation des douleurs
      • Tolérance du traitement
        • Absence d’hémorragie a vacuo (hématurie macroscopique)
        • Absence de syndrome de levée d’obstacle
      • NPO : ECBU systématique des urines drainées

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