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ITEM 345
Grosse jambe rouge aiguë

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une grosse jambe rouge aiguë.
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge.

La grosse jambe rouge aiguë est un motif de recours courant aux urgences, surtout chez la population âgée. Il s'agit d'une question d'orientation diagnostic car de nombreuses étiologies peuvent amener à consulter pour ce motif. Devant ce tableau le travail du médecin est de savoir reconnaître une dermo-hypodermite bactérienne, puis de savoir rapidement différencier les situations bénignes courantes (qui pourront être traitées en ambulatoire dans la majorité des cas) des tableaux gravissimes que l'on peut observer en cas de fasciite nécrosante, urgences médico-chirurgicales qui mettent en jeu le pronostic vital et impliquent très souvent des soins en réanimation. 

Grosse jambe rouge aiguë

  • Généralités

    • Définition

      • Grosse jambe rouge aiguë : placard érythémateux plus ou moins bien limité, parfois extensif, associé à un oedème et à des signes inflammatoires ou infectieux, généralement unilatéral, d’installation rapide en quelques heures ou quelques jours
      • Dermo-hypodermite (ou érysipèle) : tableau de grosse jambe rouge aiguë en rapport avec une infection bactérienne intéressant le derme et l'hypoderme, sans atteinte des plans profonds 
      • Fasciite nécrosante :
        • Dermo-hypodermite bactérienne profonde se traduisant par une atteinte de l'aponévrose péri-musculaires, associée dans la grande majorité des cas à une bactériémie
        • Attention, le fascias dont il est question est bien l'aponévrose adhérante au muscule, et non pas le fascias superficialis qui est situé dans l'hypoderme
      • Cellulite : terme générique traduit de l'anglais cellulitis pouvant désigner les deux situations et porter à confusion, son utilisation n'est pas recommandée   
    • Epidémiologie

      • Dans la forme bénigne (érysipèle), les dermo-hypodermites sont
        • Une maladie de l'adulte, surtout après 40 ans, elles sont rares chez l'enfant
        • Une maladie fréquente, dont l'incidence est en augmentation en France avec 10 à 100 nouveaux cas/an/100 000 habitants.
        • Responsables d'infections des membres inférieurs (plus de 85% des cas), et de la face
      • Dans la forme maligne, la fasciite nécrosante est une maladie
        • rare qui survient sur un terrain particulier ou en raison d'un facteur favorisant local 
        • très grave, dont la mortalité est de 30%
    • Etiologies

      • Les dermo-hypodermites sont des infections bactériennes, survenant sur un terrain particulier, le plus souvent du fait de l'existence d'une porte d'entrée locale 
      • Données microbiologiques 
        • Dans l'érysipèle simple, le germe le plus fréquemment retrouvé est le streptocoque béta-hémolytique du groupe A, puis le streptocoque dysgalactiae du groupe G
        • Dans la fasciite nécrosante :
          • L'infection est souvent polymicrobienne ; les germes les plus fréquemment mis en évidence sont :
            • Bactéries aérobies à gram positif : Streptococcus spp, Enterococcus spp, Staphylococcus spp, Bacillus spp ;
            • Bactéries aérobies à gram négatif : entérobactéries, Pseudomonas, Acinetobacter spp, Pasteurella spp
            • Bactéries anaérobies : Bacteroides spp, Clostridium spp, Peptostreptococcus spp
          • Deux situations d'infection mono-microbienne sont à retenir
            • Fasciite nécrosante à Streptocoque béta-hémolytique du groupe A
            • Gangrène gazeuse à Clostridium Perfringens  
    • Facteurs de risque

      • Les facteurs de risque de dermo-hypodermite infectieuse sont :  
        • Défaillance immunitaire : immunodépression, éthylisme chronique, diabète
        • Troubles vasculaires périphériques (AOMI, insuffisance veineuse)
        • Obésité, grand âge
        • Facteurs de risque locaux : plaie, morsure, ulcération, mal perforant plantaire, toxicomanie intraveineuse, chirurgie
        • Consommation d'AINS
    • Diagnostics différentiels

      • Autre maladie infectieuse : lymphangite, eczéma, zona 
      • Nécrose cutanée en rapport avec une ischémie artérielle aiguë
      • Syndrome des loges 
      • Thrombose veineuse profonde ou superficielle
      • Insuffisance veineuse 
  • Démarche pour s'orienter devant une grosse jambe rouge aiguë

    • Diagnostic

      • Interrogatoire
        • Terrain, facteurs de risque cardiovasculaires
        • Antécédents médicaux : diabète, AOMI, obésité
        • Antécédents chirurgicaux sur le membre concerné
        • Prises de médicaments & toxiques
        • Anamnèse
          • Notion d’épisodes identiques dans le passé
          • Pathologie récente loco-régionale, traumatisme récent, notion de porte d’entrée
          • Date de début, modalités évolutives
          • Traitements éventuels déjà entrepris, automédication
        • Signes associés
          • Locaux : douleur, prurit
          • Généraux : frissons, fièvre
      • Examen physique
        • Examen locorégional
          • Siège de la lésion
          • Nature des lésions élémentaires cutanées
            • Erythème, oedème
            • Tension, douleur à la palpation
            • Vésicules ou bulles associées en regard
            • Bonne ou mauvaise délimitation des lésions, présence d’un bourrelet périphérique
          • Recherche de signes de gravité
            • Décollements superficiel, signe de Nickolski
            • Signes de collection sous cutanée, bulles hémorragiques
            • Elements nécrotiques, extension, livedo, crépitation
            • Hypo ou anesthésie cutanée superficielle
          • Recherche de facteurs favorisants
            • Insuffisance veineuse ou artérielle
            • Existence d’une lymphangite, d’oedèmes de stase
          • Recherche d’une porte d’entrée
          • Recherche d’adénopathies satellite locale ou régionale
        • Examen clinique général : AEG, fièvre, signes de sepsis
      • Examens complémentaires

         

        • Ils ne sont pas nécessaires devant un tableau d’érysipèle typique
        • Devant toute suspicion de fasciite nécrosante, on pratiquera
          • Numération & formule sanguine, PCT
          • Prélèvement local de toute porte d’entrée suspectée
          • Echo-doppler veineux des membres inférieurs (rechercher et éliminer une thrombose veineuse profonde)
          • Hémocultures périphériques en cas de sepsis
          • Imagerie en cas de suspicion de dermo-hypodermite avec fasciite nécrosante : echographie des parties molles, TDM ou IRM
  • Erysipèle

    • Diagnostic

      • Le diagnostic d’érysipèle est clinique
      • Le début est souvent brutal
      • Il associe
        • des signes généraux, volontiers annonciateurs :
          • fièvre, habituellement élevée (de 38,5°C à parfois 40°C)
          • frissons, malaise, syndrome pseudogrippal.
        •  des signes locaux :
          • un placard inflammatoire, érythème chaud, douloureux et œdémateux, qui s’étend en quelques jours
          • un bourrelet périphérique classique mais inconstant, surtout lorsque l'atteinte concerne le visage
          • une porte d’entrée, présente dans 3/4 de ces cas, parfois minime, qui doit être systématiquement recherchée 
          • une adénopathie sensible (environ 1 cas sur deux), voire une lymphangite
      • Il peut exister des bulles mais il ne doit pas exister de nécrose 
      • Examens complémentaires
        • Ils ne sont pas indispensables
        • On retrouve une hyperleucocytose dans la moitié des cas seulement
        • En cas de fièvre élevée, la réalisation de paires d'hémocultures est recommandée 
    • Evolution

      • Evolution prévisible sous traitement adapté
        • Favorable sous traitement antibiotique
        • La fièvre disparaît après 3 jours dans la majorité des cas 
        • La cicatrisation des lésions cutanées peut être longue, elle commence plus souvent par la périphérie
      • Complications
        • Les complications locales sont rares : 
          • les abcès, qui nécessitent un drainage 
          • les thromboses veineuses profondes 
        • Les complications générales sont exceptionnelles, les plus fréquentes sont les réactions allergiques aux antibiotiques
        • Attention, la récidive n'est pas rare du fait de la persistance fréquente des facteurs de risque généraux
    • Prise en charge

      • Thérapeutique
        •  Traitement symptomatique
          • Antalgiques de palier adapté

          • Antipyrétiques si fièvre mal supportée

          • Soins locaux par crêmes, massage, drainage lymphatique en respectant la règle de non douleur

        • Traitement étiologique

          • Traitement de la porte d’entrée

          • Hygiène locale au niveau cutané

          • Antibiothérapie anti-streptococcique

            • Chez les malades hospitalisés

              • Traitement d’attaque : pénicilline G 10 à 20 MU/j en 4 à 6 perfusions jusqu’à apyrexie

              • Relais puis entretien par forme orale jusqu’à disparition des signes locaux, pour une durée totale de traitement de 10 à 20 jours

            • En l’absence de signes locaux ou généraux de gravité

              • Traitement ambulatoire possible

              • Forme orale d’emblée

            • En cas d’allergie à la pénicilline, pristinamycine ou macrolide

        • Traitement préventif

          • Prévention primaire

            • Traitement de toute porte d’entrée potentielle

            • Lutte contre les troubles circulatoires

            • Hygiène cutanée correcte

          • Prévention secondaire : antibioprophylaxie possible par pénicilline retard chez les malades présentant des facteurs favorisants difficilement controlables et plusieurs épisodes d’érysipèle par an
      • Mesures associées au traitement
        • Mise à jour du vaccin anti-tétanique

        • Repos au lit indispensable avec jambe surélevée sous un arceau jusqu’à régression des signes inflammatoires locaux
        • Hospitalisation non systématique, obligatoire si traitement parentéral ou surveillance rapprochée nécessaires
          • Doute diagnostique
          • Signes généraux marqués
          • Risque de complications locales
          • Comorbidité
          • Contexte social inadapté
          • Echec d’un traitement ambulatoire préalable, adapté
  • Dermo-hypodermites nécrosantes - Fasciites nécrosantes

    • Diagnostic

      • Examen physique
        • Les signes de dermo-hypodermite sont présents (tels que décrits pour l'érysipèle)
        • Cependant ce tableau se différencie par :
          • La douleur intense, croissante, souvent disproportionnée par rapport aux signes locaux
          • L’œdème induré, diffus, dépassant les limites peu précises de l’érythème.
          • La présence de lésions de nécrose, qui signent le diagnostic
            • Nécrose superficielle (peu spécifiques : ulcérations post-bulleuses)
            • Nécrose profonde, beaucoup plus évocatrice
              • Tâches cyaniques, bleugrisé, mal limitées, en carte de géographie.
              • Hypoesthésie en regard des lésions
              • Aspect livédoïde
              • Crépitation à la palpation (inconstante, doit faire évoquer une infection à Clostridium)
          • Les signes généraux plus marqués et doivent être interprétés comme des signes de gravité : 
            • La fièvre est constante et élevée ; une hypothermie est possible
            • Une tachycardie et une polypnée sont habituelles.
            • Agitation, état confusionnel
            • Hypotension avec TA systolique inférieure à 90 mm Hg ou inférieure de 40 mm Hg par rapport aux chiffres habituels
            • Oligo-anurie (inférieure à 30 ml/h) 
          • L'évolution se fait alors rapidement vers l'état de choc septique 
      • Examens complémentaires
        • Les examens complémentaires sont indispensables 
        • Il existe fréquemment :
          • une hyperleucocytose et une anémie inflammatoire
          • une hypoalbuminémie
          • une augmentation de l’urée
          • une hypocalcémie
          • une coagulopathie de type coagulation intravasculaire disséminée (CIVD)
        • La réalisation d'hémocultures est obligatoire 
        • La réalisation des prélèvements locaux est obligatoire et se fait en général lors du temps opératoire
        • La radiographie est toujours utile car elle peut mettre en évidence la présence de gaz
        • L'IRM avec injection de Gadolinium et la TDM
          • présentent un intérêt pour différencier érysipèle et fasciite nécrosante lorsqu'il existe un doute sur le diagnostic, et pour faire la cartographie de l'étendue des lésions 
          • ne sont pas obligatoires ; leur réalisation ne doit pas retarder la prise en charge chirurgicale 
    • Evolution

      • Histoire naturelle
        • En l'absence de traitement adapté rapide, l'évolution vers le choc septique est systématique 
        • La mortalité en France est de 30%
        • La précocité du diagnostic et du geste chirurgical initial sont les deux principaux déterminants du pronostic
    • Prise en charge

      Le diagnostic d’état septique associé à une fasciite nécrosante probable doit faire admettre le malade en réanimation pour une prise en charge médicochirurgicale qui repose sur trois objectifs prioritaires : (1) commencer sans délai le traitement symptomatique de l’état septique, (2) prescrire l’antibiothérapie appropriée, (3) établir les modalités du geste chirurgical.

      • Thérapeutique
        • Prise en charge symptomatique de l'état septique par les mesures de réanimation adaptées à la gravité (item 328
          • Correction de l’hypovolémie par remplissage vasculaire et drogues vasopressives si nécessaire
          • Correction des anomalies hydro-électrolytiques 
          • Correction des troubles de la coagulations 
          • Pour les cas les plus graves, la ventilation assistée est souvent indiquée dès la période préopératoire pour soulager le travail diaphragmatique, réduire la consommation d’oxygène et améliorer l’hémodynamique
        • Le traitement antibiotique 
          • Il est adjuvant au traitement chirurgical : seul, il ne guérit pas l'infection car la pénétration locale des antibiotiques est quasi-nulle en raison des lésions vasculaires
          • Dans les fasciites nécrosantes des membres et de la région cervico-faciale : association IV de pénicilline G et de clindamycine
          • Dans les fasciites nécrosantes de l’abdomen et du périnée :  association IV d’une pénicilline à spectre large (type uréïdopénicilline) et d’un imidazolé (métronidazole)
          • L'ajout d'un aminoside (type amikacine)  est possible en cas de choc septique
          • L'antibiothérapie sera adaptée aux résultats des prélèvements peropératoires
        • Le traitement chirurgical
          • C'est l'aspect le plus déterminant du pronostic 
          • Il doit être précoce et bien conduit 
          • Les temps doivent comprendre une incision et une exploration pour confirmer le diagnostic, puis une excision large : il n'y a pas de guérison sans excision totale des lésions 

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