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ITEM 346
Agitation et délire aiguë

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une agitation et un délire aigus.
  • Identifier les caractéristiques d'urgence de la situation et planifier leur prise en charge pré-hospitalière et hospitalière (posologies).

L’état d’agitation est une urgence absolue. Elle nécessite une prise en charge immédiate avec deux objectifs qui sont de maîtriser la situation et de réaliser le diagnostic étiologique. Afin de calmer le patient, si une contention est mise en œuvre, celle-ci doit respecter plusieurs règles qui permettent de prévenir les complications qui y sont associées. Les neuroleptiques sont actuellement les traitements les plus utilisés pour calmer les patients agités.

Agitation

  • Généralités

    • Définition

      • Excès d'activité ou de mouvements pouvant s’associer à des conduites hétéro- ou auto-aggressives, de cause toxique ou organique jusqu'à preuve du contraire
      • Remarque : 

        • Différent du délire : un délire peut ne pas être agité ; une agitation peut être non délirante

        • Différent de la confusion
    • Etiologies

      • Toxiques
        • OH

        • Drogues (opiacés, psychostimulants, hallucinogènes)

        • Médicaments (corticoïdes, L-DOPA, antipaludéens, etc.)

        • Gaz : CO, métaux

        • Syndrome de sevrage (OH, opiacés, BZD, etc.)

      • Etiologies organiques

        • Métaboliques : hypoglycémie, hypercalcémie, déshydratation

        • Neurologiques : TC, HSD-HED, épilepsie, HTIC, méningite

        • Endocriniennes : thyrotoxicose, ISA, acido-cétose

        • Toute douleur aigue : colique hépatique, néphrétique, occlusion

        • Chez le sujet âgé : éliminer fécalome & RAU

      • Etiologies psychiatriques

        • Troubles psychotiques : bouffée délirante aigue, décompensation

        • Troubles de l'humeur : accès maniaque, EDM agité

        • Trouble anxieux : attaque de panique, autre trouble anxieux

        • Trouble de la personnalité : personnalité labile - antisociale ou borderline
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Terrain : ATCD psy, médicaux, addictions
      • Prises de toxiques, médicaments
      • Anamnèse, recherche de facteur déclenchant, notion de traumatisme
      • Signes fonctionnels
        • Agitation psycho-motrice : perte du contrôle des actes et de la pensée
        • Signes associés : syndrome confusionnel, délire, fièvre, douleur
      • Entretien psychiatrique avec évaluation du risque suicidaire, du délire, de l'anxiété
    • Examen physique

      • Paramètres vitaux : glycémie, T°, FC, PA
      • Examen neurologique : recherche d'un syndrome méningé, d'un signe de localisation, d'une HTIC, de troubles de conscience
      • Rechercher une source de douleur, un globe vésical et un fécalome
    • Examens complémentaires

      • Diagnostic positif : aucun, le diagnostic est clinique
      • Diagnostic étiologique
        • Glycémie veineuse
        • Alcoolémie + dosage urinaire des toxiques
        • Iono, urée, créat, calcémie, TSH
        • Imagerie cérébrale : TDM non injecté après sédation
        • NFS CRP
      • Bilan préthérapeutique si indication aux neuroleptiques : ECG
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Tout état d'agitation est une urgence médicale

      • Isoler le patient, le mettre au calme, instaurer un climat d'empathie

      • Hospitalisation non systématique (selon l'étiologie suspectée)

    • Thérapeutique

      • Traitement médicamenteux sédatif

      • Si agitation modérée ou origine alcoolique Diazépam (Valium)

      • Si agitation sévère ou délirante : neuroleptique sédatif

        • Cyamémazine (Tercian)

        • Loxapine (Loxapac)

        • Toujours PO si possible, en IM si refus

        • Jamais IV

      • Contention physique +/- chambre d'isolement

        • Prescription médicale, la plus courte possible

        • Seulement si agitation persistante (=résistante au traitement médicamenteux) avec risque auto- ou hétéro-agressif

        • Personnel qualifié suffisant (>4) avec matériel homologué

        • Sédation associée systématique

      • Traitement étiologique, à mettre en place chaque fois que possible, selon l’étiologie

    • Mesures associées au traitement

      • Prévention du risque suicidaire et d'hétéro-aggression

      • Si contention prolongée au delà de 24h, HBPM à dose préventive
      • Si contexte d'éthylisme chronique, prévention des complications du sevrage par hydratation adaptée et vitaminothérapie 
    • Surveillance

      • Si contention : réévaluation pluri-quotidienne de la nécessité du maintien
      • Tolérance et efficacité des sédatifs

Delire aigu

  • Généralités

    • Définition

      • Analyse sémiologie du délire
        • Mode d'apparition

          • Début brutal ou insidieux

          • Facteur déclenchant ou non

        • Mode évolutif : aigu ou chronique (6mois)

        • Thème : syndrome d’influence, automatisme mental, persécution, mysticisme, mégalomanie, ruine, fantastique, messianique, etc.

        • Mécanisme (mode de production des idées délirantes)

          • Intuition

          • Imagination

          • Interprétation

          • Hallucination

        • Systématisation (degré de cohérence interne du délire)

          • Reproductible et logique (EDM, persécution)

          • Fluctuant et incohérent (BDA)

        • Extension (degré d'envahissement des secteurs de la vie)

          • En secteur (dans un aspect de la vie)

          • En réseau (envahit progressivement toutes les sphères)

        • Adhésion : totale, partielle, médiocre

        • Participation affective : intense, pauvre, congruent aux affects

    • Etiologies

      • Toxiques et organiques : les mêmes que pour l'agitation aiguë
      • Psychiatriques 

        • Troubles psychotiques

          • Bouffée délirante aiguë (BDA) = délire aigu sans cause toxique/organique chez un sujet sans ATCD de psychose

          • Décompensation délirante aiguë de psychose d’évolution chronique

        • Troubles de l'humeur

          • Manie délirante (manie sévère, rechercher un Sd. maniaque)

          • Mélancolie délirante sur EDM sévère

          • Episode confuso-onirique

          • Production pseudo-délirante au cours d'un Sd. confusionnel

  • Bouffée délirante aiguë

    •  La stratégie à adopter devant un délire aigu est la suivante :
      • Rechercher étiologie toxique et organique
      • Rechercher trouble de l'humeur
      • Rechercher un antécédent de délire
      • Si rien n'est retrouvé, il s'agit vraissemblablement d'une bouffée délirante aiguë
    • Diagnostic

      • Interrogatoire
        • Sémiologie du délire en cas de bouffée délirante aiguë
          • Apparition brutale

          • Evolution aigue

          • Thème riches et multiples

          • Mecanisme multiples (hallucination, interprétation, imagination, etc.

          • Systématisation souvent faible

          • Extension en reseau

          • Adhésion totale, aucune critique du délire

          • Participation émotionnelle souvent intense, labilité, angoisse, évaluer le risque suicidaire du malade

         

        • L'interrogatoire recherchera aussi
          • Des arguments pour une origine toxique ou organique
          • Evaluation du terrain, des antécédents

          • Evaluation du risque suicidaire

      • Examens complémentaires
        • Diagnostic positif : aucun, diagnostic clinique
        • Diagnostic étiologique
          • Glycémie veineuse
          • Alcoolémie +/- dosage urinaire de toxiques
          • Iono créat calcémie TSH
          • Imagerie cérébrale : TDM non injecté après sédation
          • NFS CRP
        • Bilan préthérapeutique si indication aux neuroleptiques : ECG 
    • Evolution

      • Histoire naturelle
        • Favorable à court terme : résolution en qq jours à semaines
        • Au décours 4 évolutions possibles
          • Episode unique
          • Récidive de BDA
          • Schizophrénie
          • Trouble bipolaire
      • Complications
        • A court terme, les complications sont d'origine auto- ou hétéro-agressive : complications mécaniques, plaies, complications judiciaires
        • La complication principale au décours est l'évolution vers la schizophrénie ; les facteurs de risque sont :
          • Antécédents familiaux de schizophérine,
          • Trouble de personnalité sous jacen
          • Absence de facteur déclenchant
          • Installation progressive, sub aiguë
          • Délire pauvre, pas de polymorphisme, participation affective peu intense
          • Signes associés : éléments dissociatifs (intellectuels, affectifs, comportementaux)
          • Retard thérapeutique ou absence de réponse initiale
    • Prise en charge

      • Modalités

         

        • Urgence psychiatrique
        • Hospitalisation systématique ; libre si possible sinon SPDT, sur le secteur
        • Prévention du risque suicidaire : évaluation clinique, inventaire, chambre adaptée 
      • Thérapeutique
        •  Traitement anti-psychotique
          • En urgence neuroleptique atypique : Olanzapine (Zyprexa)
          • PO si possible sinon IM
        • Traitement d'une agitation aiguë
          • Sédation : BZD ou neuroleptique sédatif
          • PO si possible, sinon IM
          • Contention si agitation majeure
      • Mesures associées au traitement
        • Poursuite du traitement antipsychotique
          • Au moins un an
          • Décroissance posologique progressive ensuite
        • Psychothérapie en ambulatoire
        • Sauvegarde de justice si nécessaire (évaluation psychiatrique)
        • Suivi ambulatoire au CMP de secteur
      • Surveillance
        • Pendant la phase aiguë : critique du délire, efficacité et tolérance du traitement
        • Au décours : absence de récidive, absence de délire résiduel, syndrome dissociatif

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