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ITEM 352
Péritonite aiguë chez l'enfant et l'adulte

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer une péritonite aiguë.
  • Identifier les situations d’urgence et planifier leur prise en charge

La péritonite est une infection de la cavité abdominale grave et fréquente, survenant dans la grande majorité après perforation d'un organe creux  (péritonite secondaire - appendicite, ulcère gastro duodénale, diverticulite sigmoïdienne) ou en post opératoire d'une chirurgie abdominale (lâchage d'anastomose). C'est une urgence médico-chirurgicale : les péritonites restent une des premières causes de choc septique et le pronostic est fonction de la précocité du traitement : antibiothérapie probabiliste et passage au bloc ! Les modalités du traitement infectieux en fonction du contexte - péritonite communautaire, liée aux soins, avec signes de gravité, indication des antifongiques - vous sont détaillées dans cette fiche.

Péritonite aiguë

  • Généralités

    • Définition

      • Infection de la cavité abdominale avec inflammation aiguë réactionnelle de la séreuse péritonéale
      • Cest l'une des premières causes de choc septique - urgence médico chirurgicale !
      • Elle peut être communautaire ou liée aux soins
      • Elle peut être localisée ou généralisée
      • Péritonite stercorale : liée à la diffusion de matières fécales dans l'abdomen (perforation colique)
      • Péritonite primaire : survient en l'absence de foyer infectieux intra abdominal - contamination par voie hématogène ou par translocation. Rare (< 2%), comprend surtout les infections spontanées par liquide d'ascite chez le cirrhotique et les infections sur cathéter de dialyse péritonéale. TRAITEMENT MEDICAL !
      • Péritonite secondaire : liée à la perforation d'un organe creux, à la dissémination d'une infection d'un organe de voisinnage (vésicule, appendice) ou contexte post-opératoire
      • Péritonite grave si au moins deux critères parmi (recos SFAR 2015 - à prendre en compte pour la prescription des anti-infectieux)
        • hypotension rapportée au sepsis
        • hyperlactatémie
        • diurèse < 0,5 mL/kg/h pendant > 2 heures malgré remplissage
        • PaO2/FiO2 < 250 mmHg en l'absence de pneumopathie
        • créatininémie > 2 mg/dL (176,8 mmol/L)
        • bilirubinémie > 2 mg/dL (34,2 mmol/L)
        • thrombopénie < 100 000/mm3
    • Anatomie

      • Le péritoine est constitué d’une séreuse qui tapisse entièrement les parois de la cavité abdomino-pelvienne, elle même divisée en deux feuillets :
        • Feuillet viscéral : tapisse les viscères jusqu’à la charnière recto-sigmoïdienne
        • Feuillet pariétal : tapisse la paroi abdominale
    • Physiopathologie

      • Toute effraction du péritoine peut se compliquer de péritonite (péritonite dite secondaire, 90% des cas)
        • Perforation d’organe creux = mécanisme principal
        • Fistules
        • Traumatismes abdominaux - plaies pénétrantes
        • Post-opératoire ++
      • L’infection est polymicrobienne, les germes sont surtout digestifs : entérobactéries (E.Coli ++) et bactéries anaérobies. Risque d'infection fongique à candida en cas de perforation digestive haute.
      • Les péritonites primaires (rares) sont monobactériennes
        • infection du liquide d’ascite
        • infection sur KT de dialyse péritonéale (staphylocoque)
    • Etiologies

      • Péritonites primaires
        • Infection spontanée du liquide d'ascite
        • Infection sur cathéter de dialyse péritonéale
        • Péritonite à pneumocoque (très rare - cf pour en savoir plus)
      • Péritonites secondaires
        • Infection/perforation d'organe
          • Appendicite
          • Ulcère gastro duodénal
          • Diverticulite
          • Infarctus mésentérique
          • Cholécystite
          • Perforation en amont d'un obstacle (tumeur...)
          • Maladie de Crohn, RCH
        • Post opératoire
          • Désunion d'anastomose
          • Contamination per opératoire
        • Traumatique
          • Perforation iatrogène ou corps étranger
          • Plaie pénétrante
          • Traumatisme abdominal fermé 
  • Diagnostic

    • Diagnostic d’une péritonite primaire (cf. item 276, chapitre ILA)

      • Clinique : douleur abdominale au second plan (parfois fièvre nue)
      • Paraclinique : Germes retrouvés sur hémocultures et culture d’ascite
    • Diagnostic d’une péritonite secondaire

      • Clinique
        • La présentation dépend de l’origine de la péritonite et du délai diagnostique
        • L'anamnèse récente aide beaucoup au diagnostic : post opératoire de chirurgie abdominale, antécédents d'UGD...
        • Tableau clinique
          • Douleur abdominale généralisée intense, défense évoluant vers une contracture abdominale ("ventre de bois", contraction invincible & permanente des muscles de la ceinture abdominale)
          • Signes d'irritation péritonéale : douleur intense au touchers pelviens - cri du Douglas
          • Occlusion fonctionnelle par iléus réflexe : vomissements, arrêt des matières/gaz
          • Signes généraux : parfois au second plan, de la simple fièvre au choc septique (signes de gravité à rechercher ++)
          • Attention : ces signes peuvent être moins beaucoup moins "bruyants" chez le patient âgé comorbide (péritonite asthénique) ou l'immunodéprimé
      • Paraclinique
        • Le diagnostic positif est clinique = aucun examen n'est nécessaire au diagnostic de péritonite
        • Les examens ne doivent pas retarder la prise en charge chirurgicale, d'autant plus chez le patient "grave"
        • Examens complémentaires utiles au diagnostic topographique & étiologique
          • TDM TAP sans puis avec injection : examen de référence
            • Recherche un pneumopéritoine & un épanchement intra abdominal
            • Diagnostic étiologique : tumeur, volvulus, pneumopéritoine (perforation d'un organe creux ?)
            • Utile pour orienter le geste chirurgical
            • Un scanner normal n'élimine pas le diagnostic !
          • ASP si indisponible : rechercher un pneumopéritoine
          • Echographie parfois utile (origines biliaire/gynécologique, pédiatrie)
          • Hémocultures systématiques (répéter les prélèvements)
          • Fibroscopie/coloscopie contre-indiquée (risque de provoquer/aggraver une perforation)

        • RXT : pneumopéritoine : notez l'ascencion des coupoles diaphragmatiques avec hyperclarté sous-jacente (présence d'air)
  • Prise en charge

    • Modalités

      • Urgence médico-chirurgicale
      • Avis chirurgical demandé en urgence
      • Préparation pré opératoire : à jeûn, bilan pré-opératoire, VVP
    • Thérapeutique

      • Prise en charge médicale 
        • Mesures de réanimation - stabilisation d'un état de choc, correction des troubles hydroélectrolytiques
        • Antibiothérapie probabiliste large spectre en urgence dirigée contre les germes digestifs
          • Péritonites communautaires
            • Bétalactamine +/- inhibiteur de béta-lactamase pour entérobactéries
            • Métronidazole pour anaérobies
            • Aminoside (synergie et élargissement du spectre)
            • Exemples :
              • Augmentin + gentamicine
              • C3G + métronidazole + aminoside
              • Si allergie B lactamine : lévofloxacine + gentamicine + métronidazole 
              • Si patient grave : tazocilline + aminoside
          • Péritonite liée aux soins
            • Tazocilline +/- gentamicine si état de choc
            • Si facteurs de risque de BMR : carbapénème
        • Indication des antifongiques
          • Péritonite communautaire sans signe de gravité : seulement chez le patient immunodéprimé/transplanté souffrant d'une maladie inflammatoire
          • Péritonites graves communautaires ou nosocomiales : si 3 critères parmi
            • Défaillance hémodynamique
            • Sexe féminin
            • Chirurgie sus-mésocolique
            • Antibiothérapie depuis plus de 48 heures.
          • Fluconazole ou caspofungine (à préférer chez le patient grave)
        • Durée du traitement
          • 24h dans les cas suivant
            • Ulcères gastriques ou duodénaux perforés opérés dans les 24 h suivant le diagnostic.
            • plaies abdominales pénétrantes &perforations iatrogènes sous opérés dans les 12 heures post trauma.
          • Péritonite communautaire localisée : ATB pendant 2 à 3 jours.
          • Péritonite communautaire généralisée : ATB pendant 5 à 7 jours
          • Péritonite liée aux soins : ATB penfant 5 à 15 jours
          • NPO : adaptation aux antibiogrammes ++
      • Algorithme : traitement anti infectieux - péritonite communautaire
      • Prise en charge chirurgicale 
        • En urgence +++ 
        • Objectif = éradication de la source infectieuse
        • Coelioscopie +/- laparotomie (à préférer si choc septique ou péritonite généralisée)
          • 1er temps : exploratoire + prélèvements bactériologique. Confirme le diagnostic et précise le mécanisme. 
          • 2eme temps : curateur (suture, résection des zones ischémiques, appendicectomie, stomie d'amont etc.)
          • 3eme temps : toilette péritonéale au sérum salé isotonique tiède + drainage
    • Surveillance

      • Critères cliniques d'amélioration : hémodynamique, apyrexie, régulation des défaillances d'organe, resprise du transit
      • Régression du syndrome inflammatoire 

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