Pneumothorax

• Généralités

  • Définition

    • Epanchement pleural gazeux
    • Lié à l’irruption d’air dans la cavité pleurale
    • Avec collapsus partiel ou complet du poumon

  • Etiologies

    •  Pneumothorax provoqué : effraction de la plèvre viscérale

    • Iatrogène
    • Chirurgical
    • Ponction pleurale
    • Pose de cathéter veineux central
    • Traumatisme direct ou indirect
    • Accident de la voie publique
    • Plaie par arme blanche

    • Pneumothorax spontané

    • Primaire / idiopathique : sans pathologie pulmonaire sous-jacente
    • Terrain
    • Sujet jeune
    • Longiligne
    • Homme
    • Tabac +++
    • Favorisé par la présence de blebs (hernie de plèvre viscérale)
    • Contexte :
    • A l’effort ou au repos
    • Lors de grandes variations de pressions atmosphériques (orage, avion…)
    • Non favorisé par des efforts à glotte fermée
    • Secondaire : sur pathologie pulmonaire sous-jacente
    • Obstructive ++
    • BPCO
    • Rupture de bulle d’emphysème ou de blebs
    • Asthme
    • Restrictive sur parenchyme fibrosé
    • Infections parenchymateuses nécrosantes : klebsiella, tuberculose, staphylocoque, pneumocystose
    • Moins bonne tolérance
    • Risque de décompensation de pathologie sous-jacente

    • Pneumothorax récidivant sans cause fréquente évidente

    • Déficit en α-1-antitrypsine (emphysème pan-lobulaire)
    • Maladie du tissu conjonctif : maladie de Marfan, d’Ehler Danlos
    • Endométriose pleurale
    • Lymphangioléïomyomatose
    • Pneumopathies interstitielles diffuses rares
    • Histiocytose X
    • Fibrose pulmonaire

• Diagnostic

  • Interrogatoire

    • Anamnèse

    • Antécédent d’épisode similaire
    • Antécédents pneumologiques
    • Prises de médicament et toxiques : tabagisme / cannabis
    • Recherche de facteur déclenchant

    • Signes fonctionnels

      • Douleur thoracique d'apparition brutale, basi-thoracique, irradiant dans l’omoplate (= irritation phrénique)
      • Rythmée par la respiration, majorée à la toux
      • Inhibant l’inspiration profonde
      • Toux sèche
      • Dyspnée variable
      • Un PNO peut être asymptomatique !

  • Examen physique

    • Signes de gravité

      • Evaluation de la tolérance : fréquences respiratoire et cardiaque, pression artérielle, SpO2
      • Signes de gravité : évaluation clinique +++
      • Respiratoires
      • FR > 30/min
      • Signes de lutte
      • Cyanose
      • Sueurs
      • Cardiovasculaires
      • FC > 120/mn
      • Collapsus, signes de choc, PAS < 90 mmHg
      • Signes cardiaques droits
      • Malaise
      • Neurologiques
      • Agitation
      • Encéphalopathie, coma (hypercapnie)
      • Comorbidité : respiratoire ou autre
      • Risque vital orientant vers hospitalisation en réanimation si
      • Pneumothorax suffocant : insuffisance respiratoire aiguë
      • Pneumothorax bilatéral
      • Et/ou décompensant pathologie respiratoire sous-jacente
      • Pneumothorax compressif : tamponnade gazeuse avec signes droits

    • Signes positifs

      • Asymétrie à l’examen thoracique
      • Diminution de la mobilité et de l’ampliation d’un hémithorax
      • Orientation étiologique / traumatisme…
      • Palpation : diminution des vibrations vocales
      • Percussion : tympanisme
      • Auscultation : diminution du murmure vésiculaire

    • Recherche d'un diagnostic différentiel

      • Signe négatif : apyréxie
      • Devant douleur thoracique, dyspnée aiguë : cf. item 228 ; cf. item 199
      • Devant hyperclarté pulmonaire chez tabagique chronique  : bulle d’emphysème (intérêt de la TDM thoracique ++)

  • Examens complémentaires

    • Radiographie thorax de face en inspiration
    • Généralités
    • Jamais en expiration forcée : risque vital (aggravation du pneumothorax)
    • Toujours accompagnée d’une radiographie de contrôle post-thérapeutique +++
    • Signes positifs
    • Hyperclarté pulmonaire avasculaire
    • Apicale (incomplet)
    • Baso-apicale (complet)
    • Hyperdensité périhilaire : image de poumon rétracté au hile
    • Taille estimée
    • Petite ou moyenne taille
    • Grande taille = sur toute la hauteur
    • Signes de gravité radiologique (CB BNP)
    • Compressif
    • Déviation médiastinale
    • Empreinte diaphragmatique (aplatissement d’une coupole)
    • Compression des cavités droites
    • Bilatéral ou sur poumon unique
    • Brides
    • Niveau hydro-aériques
    • Hémopneumothorax
    • Pleurésie
    • Poumon pathologique sous-jacent
    • TDM thoracique si pneumothorax traumatique, secondaire, ou en cas de doute diagnostique
    • Gaz du sang : hypoxie par effet shunt (signe de gravité)
    • Bilan préthérapeutique
    • Bilan d’hémostase
    • Bilan pré-opératoire si indication de symphyse pleurale
    • Bilan étiologique
    • A réaliser au décours
    • Selon contexte de survenue et terrain du malade
    • TDM haute résolution + EFR

• Prise en charge

  • Thérapeutique

    • Indications thérapeutiques
    • Pneumothorax complet ou compressif : geste thérapeutique systématique
    • Pneumothorax incomplet : fonction de distance parenchyme-paroi en médio-claviculaire
    • < 2 cm : pneumothorax minime, surveillance simple
    • > 2 cm : geste thérapeutique indiqué
    • Exsufflation à l’aiguille
    • Indications
    • En urgence vitale en cas de tamponnade (clinique ou radiologique)
    • En urgence relative dans les autres cas
    • Modalités
    • Position ½ assise
    • Après anesthésie locale
    • Localisation de ponction
    • 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire
    • 5e espace sur la ligne axillaire moyenne, voie thoracique antérieure
    • Au bord supérieur de la côte inférieure
    • Contrôle radiologique post-ponction
    • Drainage
    • Indications
    • Echec de l’exsufflation simple
    • Pneumothorax secondaire
    • Signe de gravité radiologique (bilatéral, épanchement)
    • Patients sous ventilation mécanique
    • Pneumothorax traumatique
    • Modalités
    • Après bilan d’hémostase
    • Méthode identique à celle de l’exsufflation manuelle avec pose d’un drain au décours en antérieur ou axillaire
    • Différents types
    • Simple, avec valve anti retour
    • Drains mis au bocal +++
    • Drains mis en aspiration

  • Mesures associées au traitement

    • Information et éducation du patient, remise d’un document écrit
    • Contre-indications temporaires
    • Vol en avion (3 semaines)
    • Sport violent
    • Contre-indications définitives
    • Plongéee
    • Parachutisme
    • Risque de récidive : 30 % après le 1er épisode, 50% après le 2nd
    • Arrêt du tabac avec aide au sevrage +++
    • Arrêt de travail si besoin
    • Traitement préventif au décours : pleurodèse
    • Indications formelles
    • Récidive, controlatérale ou homolatérale
    • Lors du 1er épisode si persistance de bullage après 72h de drainage aspiratif
    • Modalités
    • “Chirurgicale” : abrasion mécanique ++ sous anesthésie générale, avec traitement de la lésion causale
    • “Médicale” : talcage sous anesthésie locale

  • Surveillance

    • Clinique
    • Dès pose de drain : éléments de surveillance journalière
    • Bullage = persistance d’une brèche
    • Oscillation = drain en place
    • Douleur
    • Signes de gravité
    • Paraclinique : radiographie thoracique de face
    • Systématique à H6 et H24 dans tous les cas
    • Après pose de drain
    • Contrôle immédiat
    • Cliché toutes les 24 heures