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ITEM 356
Pneumothorax

Cours mis à jour par Equipe Mymedschool

Objectifs CNCI

  • Diagnostiquer un pneumothorax
  • Identifier les situations d'urgence et planifier leur prise en charge
  • Argumenter l'attitude thérapeutique et planifier le suivi du patient

Un pneumothorax est un épanchement gazeux dans la cavité pleurale. Il peut être spontané et survenir chez un sujet sans antécédent (typiquement jeune, longiligne, tabagique -PNO spontané idiopathique) ou chez un patient atteint d’une pathologie respiratoire connue (mucoviscidose, BPCO, etc. - PNO spontané secondaire). Un pneumothorax peut être également provoqué (traumatisme thoracique). Le diagnostic doit être évoqué devant une douleur thoracique de type pleural, associé à une dyspnée de degré variable. La radiographie thoracique permet de confirmer le diagnostic.

La tolérance hémodynamique et respiratoire, les signes de gravité radiologiques et les risques liés au terrain du patient doivent être évalués afin de proposer une prise en charge adaptée au degré d’urgence. Les modalités de prévention des récidives doivent également être connues.

Pneumothorax

  • Généralités

    • Définition

      • Epanchement pleural gazeux
      • Lié à l’irruption d’air dans la cavité pleurale
      • Avec collapsus partiel ou complet du poumon
    • Etiologies

      •  Pneumothorax provoqué : effraction de la plèvre viscérale
        • Iatrogène
          • Chirurgical
          • Ponction pleurale
          • Pose de cathéter veineux central
        • Traumatisme direct ou indirect
          • Accident de la voie publique
          • Plaie par arme blanche
      • Pneumothorax spontané
        • Primaire / idiopathique : sans pathologie pulmonaire sous-jacente
          • Terrain
            • Sujet jeune
            • Longiligne
            • Homme
            • Tabac +++
          • Favorisé par la présence de blebs (hernie de plèvre viscérale)
          • Contexte :
            • A l’effort ou au repos
            • Lors de grandes variations de pressions atmosphériques (orage, avion…)
            • Non favorisé par des efforts à glotte fermée
        • Secondaire : sur pathologie pulmonaire sous-jacente
          • Obstructive ++
            • BPCO
            • Rupture de bulle d’emphysème ou de blebs
            • Asthme
          • Restrictive sur parenchyme fibrosé
          • Infections parenchymateuses nécrosantes : klebsiella, tuberculose, staphylocoque, pneumocystose
          • Moins bonne tolérance
          • Risque de décompensation de pathologie sous-jacente
      • Pneumothorax récidivant sans cause fréquente évidente
        • Déficit en α-1-antitrypsine (emphysème pan-lobulaire)
        • Maladie du tissu conjonctif : maladie de Marfan, d’Ehler Danlos
        • Endométriose pleurale
        • Lymphangioléïomyomatose
        • Pneumopathies interstitielles diffuses rares
          • Histiocytose X
          • Fibrose pulmonaire
  • Diagnostic

    • Interrogatoire

      • Anamnèse
        • Antécédent d’épisode similaire
        • Antécédents pneumologiques
        • Prises de médicament et toxiques : tabagisme / cannabis
        • Recherche de facteur déclenchant
      • Signes fonctionnels
        • Douleur thoracique d'apparition brutale, basi-thoracique, irradiant dans l’omoplate (= irritation phrénique)
        • Rythmée par la respiration, majorée à la toux
        • Inhibant l’inspiration profonde
        • Toux sèche
        • Dyspnée variable
        • Un PNO peut être asymptomatique !
    • Examen physique

      • Signes de gravité
        • Evaluation de la tolérance : fréquences respiratoire et cardiaque, pression artérielle, SpO2
        • Signes de gravité : évaluation clinique +++
          • Respiratoires
            • FR > 30/min
            • Signes de lutte
            • Cyanose
            • Sueurs
          • Cardiovasculaires
            • FC > 120/mn
            • Collapsus, signes de choc, PAS < 90 mmHg
            • Signes cardiaques droits
            • Malaise
          • Neurologiques
            • Agitation
            • Encéphalopathie, coma (hypercapnie)
        • Comorbidité : respiratoire ou autre
        • Risque vital orientant vers hospitalisation en réanimation si
          • Pneumothorax suffocant : insuffisance respiratoire aiguë
          • Pneumothorax bilatéral
          • Et/ou décompensant pathologie respiratoire sous-jacente
          • Pneumothorax compressif : tamponnade gazeuse avec signes droits
      • Signes positifs
        • Asymétrie à l’examen thoracique
        • Diminution de la mobilité et de l’ampliation d’un hémithorax
        • Orientation étiologique / traumatisme…
        • Palpation : diminution des vibrations vocales
        • Percussion : tympanisme
        • Auscultation : diminution du murmure vésiculaire
      • Recherche d'un diagnostic différentiel
        • Signe négatif : apyréxie
        • Devant douleur thoracique, dyspnée aiguë : cf. item 228 ; cf. item 199
        • Devant hyperclarté pulmonaire chez tabagique chronique  : bulle d’emphysème (intérêt de la TDM thoracique ++)
    • Examens complémentaires

      • Radiographie thorax de face en inspiration
        • Généralités
          • Jamais en expiration forcée : risque vital (aggravation du pneumothorax)
          • Toujours accompagnée d’une radiographie de contrôle post-thérapeutique +++
        • Signes positifs
          • Hyperclarté pulmonaire avasculaire
            • Apicale (incomplet)
            • Baso-apicale (complet)
          • Hyperdensité périhilaire : image de poumon rétracté au hile
          • Taille estimée
            • Petite ou moyenne taille
            • Grande taille = sur toute la hauteur
        • Signes de gravité radiologique (CB BNP)
          • Compressif
            • Déviation médiastinale
            • Empreinte diaphragmatique (aplatissement d’une coupole)
            • Compression des cavités droites
          • Bilatéral ou sur poumon unique
          • Brides
          • Niveau hydro-aériques
            • Hémopneumothorax
            • Pleurésie
          • Poumon pathologique sous-jacent
      • TDM thoracique si pneumothorax traumatique, secondaire, ou en cas de doute diagnostique
      • Gaz du sang : hypoxie par effet shunt (signe de gravité)
      • Bilan préthérapeutique
        • Bilan d’hémostase
        • Bilan pré-opératoire si indication de symphyse pleurale
      • Bilan étiologique
        • A réaliser au décours
        • Selon contexte de survenue et terrain du malade
        • TDM haute résolution + EFR
  • Prise en charge

    • Thérapeutique

      • Indications thérapeutiques
        • Pneumothorax complet ou compressif : geste thérapeutique systématique
        • Pneumothorax incomplet : fonction de distance parenchyme-paroi en médio-claviculaire
          • < 2 cm : pneumothorax minime, surveillance simple
          • > 2 cm : geste thérapeutique indiqué
      • Exsufflation à l’aiguille
        • Indications
          • En urgence vitale en cas de tamponnade (clinique ou radiologique)
          • En urgence relative dans les autres cas
        • Modalités
          • Position ½ assise
          • Après anesthésie locale
          • Localisation de ponction
            • 2e espace intercostal sur la ligne médioclaviculaire
            • 5e espace sur la ligne axillaire moyenne, voie thoracique antérieure
          • Au bord supérieur de la côte inférieure
          • Contrôle radiologique post-ponction
      • Drainage
        • Indications
          • Echec de l’exsufflation simple
          • Pneumothorax secondaire
          • Signe de gravité radiologique (bilatéral, épanchement)
          • Patients sous ventilation mécanique
          • Pneumothorax traumatique
        • Modalités
          • Après bilan d’hémostase
          • Méthode identique à celle de l’exsufflation manuelle avec pose d’un drain au décours en antérieur ou axillaire
          • Différents types
            • Simple, avec valve anti retour
            • Drains mis au bocal +++
            • Drains mis en aspiration
    • Mesures associées au traitement

      • Information et éducation du patient, remise d’un document écrit
        • Contre-indications temporaires
          • Vol en avion (3 semaines)
          • Sport violent
        • Contre-indications définitives
          • Plongéee
          • Parachutisme
        • Risque de récidive : 30 % après le 1er épisode, 50% après le 2nd
      • Arrêt du tabac avec aide au sevrage +++
      • Arrêt de travail si besoin
      • Traitement préventif au décours : pleurodèse
        • Indications formelles
          • Récidive, controlatérale ou homolatérale
          • Lors du 1er épisode si persistance de bullage après 72h de drainage aspiratif
        • Modalités
          • “Chirurgicale” : abrasion mécanique ++ sous anesthésie générale, avec traitement de la lésion causale
          • “Médicale” : talcage sous anesthésie locale
    • Surveillance

      • Clinique
        • Dès pose de drain : éléments de surveillance journalière
          • Bullage = persistance d’une brèche
          • Oscillation = drain en place
        • Douleur
        • Signes de gravité
      • Paraclinique : radiographie thoracique de face
        • Systématique à H6 et H24 dans tous les cas
        • Après pose de drain
          • Contrôle immédiat
          • Cliché toutes les 24 heures

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